血涂片巨细胞阴性

第一节　病因和发病机制

一、良性克隆性疾病

PNH是获得性造血干细胞良性克隆性疾病。异常克隆不具有自主无限扩增的特性，部分病例可以自愈。由于位于X染色体上的PIG-A基因（Xp22.1）突变，导致糖化肌醇磷脂（GPI）锚合成障碍。1993年日本人发现PNH患者不能生成GPI是由于位于X染色体上的磷脂酰肌醇糖苷-A基因（PIG-A）发生突变。参与GPI锚生成的基因至少有10个，但发现PIG-A基因突变是唯一的致病基因，因为PIG-A基因是位于X染色体短臂上（Xp 22.1），而其他基因位于常染色体，在常染色体上发生突变引起表现型变化必须两个等位基因同时改变，这种概率极少。PIG-A基因长约17kb，具有6个外显子，编码484个氨基酸残基的内质网内膜蛋白，其功能是参与GlcNac-PI的合成。据报道已经发现100多种基因突变，基因突变具有异质性，可累及多个编码区及剪接点，一种异常细胞可有两种突变，因此PNH患者可有一个以上的异常克隆。由于PNH血细胞克隆性异常发生在造血干细胞，因此红细胞、中性粒细胞、单核细胞、T淋巴细胞、B淋巴细胞、自然杀伤细胞、血小板等皆有PNH异常。

二、PNH异常血细胞共同生化特点为糖化肌醇磷脂（GPI）锚的生成障碍

GPI有脂质部分和核心结构组成，脂质部分差异很大，而核心结构则非常保守，均为磷脂肌醇（PI）_-葡糖胺-甘露糖-3-磷酸乙醇胺。GPI在内质网中合成。PNH异常血细胞是在GPI生物合成过程的早期有代谢性的阻断，使N-乙酰葡萄糖胺转移至PI发生障碍，造成GPI锚的生成障碍。

三、PNH血细胞GPI连接蛋白的缺乏

凡通过GPI连接到细胞表面的膜蛋白，统称GPI连接蛋白，研究证明PNH血细胞缺乏这类膜蛋白不是由于不能形成这些蛋白质，而是因为生成GPI有障碍，所以这些蛋白质无法连接在膜上。PNH血细胞所缺乏的GPI连接蛋白有：①补体调节蛋白：衰变加速因子（DAF或CD55）、膜攻击复合物抑制因子（MIRL或CD59）、补体C8结合蛋白（HRF或C8bp）及膜辅助蛋白（MCP）；②黏附分子：淋巴细胞功能相关抗原-3（LFA-3或CD58）、Blast-1/CD48、CD67、CD66；③酶类：红细胞乙酰胆碱酯酶（AchE）、中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）及5′外核酸酶（CD73）；④受体类：中性粒细胞Ⅲ型F_C受体（F_CRⅢb或CD16），单核细胞分化抗原（CD14）、尿激酶型纤溶酶原激活物受体（u-PAR）；⑤血型抗原：CD55携带的Comer抗原、AchE携带的yt抗原等。其中，以补体调节蛋白CD55和CD59最为重要，血细胞表面CD55可与C3b或C4b结合，以防止补体继续激活和放大，CD59可防止C9的聚合及膜攻击复合物CD5b-9的形成，CD59比CD55更为重要。由于血细胞CD55和CD59缺失，最终导致血细胞对补体敏感而破溶。

四、异常细胞克隆的维持和扩增

既往研究发现PNH患者骨髓及外周造血祖细胞培养集落如CFU-E、CFU-GM、BFU-E产率均较正常显著减少，但这是正常和异常细胞混合培养所获结果。协和医院采用间接免疫磁珠法，将PNH患者骨髓单个核细胞（BMMNC）分选为CD59＋及CD59^-两群，分别进行体外培养并与正常对照，发现这两群细胞体外生长能力均低于正常，并且CD59^＋BMMNC增殖生存能力反较CD59^-弱。这是否可以解释患者PNH异常克隆在体内有逐渐扩大趋势。单独的PIG-A基因突变不是发病的唯一原因，检出PNH异常克隆和PIG-A基因突变可见于许多血液病，包括再生障碍性贫血（检出率为22%）、骨髓增生异常综合征（23%）、淋巴增生性疾病（9.2%）、浆细胞病（12.9%），甚至正常献血员中亦可检出。PNH只有在骨髓受到损伤，正常造血细胞受到抑制时才得以扩增，从而发病。PNH患者骨髓具有正常及异常造血细胞同时存在（CD59^＋及CD59-两群），这两群细胞体外生长能力均较正常对照低，但PNH患者异常造血细胞比自身正常造血细胞具有一定增殖优势，这是因为PNH异常细胞具有抗凋亡能力，具有GPI锚连接蛋白的正常细胞易被T细胞识别而杀伤，缺乏GPI锚连接蛋白的造血细胞则可逃逸。