氧化还原酶与糖酵解酶复合型双杂合缺陷性发绀

病例4　氧化还原酶与糖酵解酶复合型双杂合缺陷性发绀

【简要病史】　男，23岁，江苏籍贯。发绀20余年，逐年加重，活动后心悸、胸闷，伴气促、发绀。嘴唇、甲床青紫，杵状指不明显（附后图13-7）。肺功能正常，动脉、静脉血气分析结果正常。心律58次/分，率不齐，无杂音。心脏彩超：左室、右房扩大。剖胸探查术未见异常，术中见动脉血和静脉血均显深褐色。肝脾肋下未及，巩膜无黄染，腹部B超肝脾胆胰正常。总胆红素18.9（正常值2～18μmol/L），结合胆红素8.1（正常值＜7μmol/L）。血象、肝功酶、肾功等生化指标和病毒学指标均正常。

【血象】　WBC 7.45×10⁹/L，RBC 5.5×10¹²/L，Hb 173g/L，Ret 1.2%，MCV 92.2fl，MCH 31.5pg，MCHC 341g/L，RDW 0.14，PLT 197×10⁹/L。

【血红蛋白波峰】　最大吸收峰（λ_max）为415nm，同正常对照。

【溶血试验】　酸溶血、糖水溶血、Coomb试验均阴性。盐水渗透脆性：初溶0.45%，全溶0.30%；酸化甘油溶血试验（AGLT₅₀）＞290秒；异丙醇试验阳性；Heinz小体47%，包涵体试验偶见阳性细胞；Hb电泳未见异常区带；HbA₂2.14%，HbF 0.58%。网织红细胞生成指数（RI）1.9。红细胞形态：体积偏小，少量细胞小棘球样变化。红细胞酶活力测定：G6PD12.56EU/g Hb（同期正常对照10.80±0.93）；PK 11.34（15.83±2.86），丙酮酸激酶低底物利用率20.83%（15.82%～19.90%），丙酮酸激酶荧光法定性结果显示PK缺陷；高铁血红蛋白还原酶（b5R）1.28（23.63±2.40）。

【家系调查】　父亲：外貌正常，无发绀；血象正常；红细胞形态无明显改变；丙酮酸激酶活力14.96，丙酮酸激酶荧光法定性结果显示正常；高铁血红蛋白还原酶12.48。母亲：外貌正常，无发绀；血象正常；红细胞形态无明显改变；丙酮酸激酶活力12.48，丙酮酸激酶荧光法定性结果显示PK缺陷（图13-7）；高铁血红蛋白还原酶23.11。

【确诊】　高铁血红蛋白还原酶（b5R）缺陷合并丙酮酸激酶（PK）缺陷双杂合型红细胞酶病导致发绀及轻度溶血。b5R缺陷遗传自父亲，PK缺陷遗传自母亲。

【诊断要点及分析】　①发绀：发绀病因有多种，常见心脏疾患、肺脏疾患、异常血红蛋白病、红细胞酶病等。外院排除心肺疾病，光谱扫描排除异常血红蛋白病，b5R测定显示酶活力明显低下。②溶血：近年数次胆红素测定均显示轻微增高，RI增高，排除肝胆疾病，提示有溶血。红细胞形态显示小棘球形变化，提示PK缺陷可能，定性定量分析确证PK缺陷，轻度溶血，代偿良好而未出现贫血。③家系：确诊的有力佐证。父亲b5R活力低下，为正常值的53%；母亲PK活力偏低，为正常值的78%，PK定性试验显示PK缺陷。④双杂合型酶缺陷显示临床症状：b5R缺陷和PK缺陷都属于常染色体隐性遗传病，所以患者父母作为单一酶缺陷杂合子，无任何临床症状。患者为b5R/PK复合型双杂合子，不仅影响红细胞氧化还原能力，而且红细胞ATP合成和能量代谢异常。正是因为并存双重的红细胞缺陷因素，导致患者出现b5R纯合子才具有的发绀外貌和相应症状，同时表现PK纯合缺陷溶血指标。