β珠蛋白生成障碍性贫血合并附红细胞体感染

病例6　β珠蛋白生成障碍性贫血合并附红细胞体感染

【简要病史】　患儿，女，2岁，籍贯安徽，病程1年余。重度贫血貌，肤色苍黄，精神欠佳。无发热，无明显淋巴结肿大，心肺（-），肝肋下2.5cm，脾肋下4cm，质中。总胆红素81μmol/L，结合胆红素8μmol/L，肝功各项酶指标正常。外院诊断“婴儿肝炎综合征”、“溶血性贫血”，输血及对症治疗疗效不佳。

【血象与溶血常规试验】　①血象：WBC 5.5×10⁹/L，RBC 2.07×10¹²/L，Hb 52g/L（20天前输血1个单位），PLT 191×10⁹/L，MCV 105fl，MCH 25.2pg，MCHC 236g/L，RDW-CV 0.34，RET 35.6%，RI 4.84。②溶血初筛试验：结合珠蛋白60mg/L，游离血红蛋白329mg/L，抗人球蛋白试验（-），酸溶血试验（-），蔗糖溶血试验（-），CD55阴性红细胞0.41%，CD59阴性红细胞0.19%，酸化甘油溶血试验＞290秒，血清铁蛋白50.85μg/L。外周血红细胞形态：明显大小不均，部分细胞中空区扩大，少量靶形、棘形变化，易见嗜碱性点彩红细胞（47.6%），晚幼红细胞约1%。根据红细胞形态学提示，做血红蛋白病检查：HbA²4.70%，HbF 4.41%，Hb电泳未见异常区带，异丙醇试验（＋），Heinz小体＞90%，红细胞包涵体（＋）。

【红细胞酶检测】　由于患儿嗜碱性点彩红细胞数量多、颗粒粗大，因此重点对嘧啶5′-核苷酸酶（P5′N）进行检查。紫外分光光度法初筛试验P5′N（R）为2.79（正常值2.90±0.23）；酶活力测定：P5′N 16.45（正常值7.43±0.87），P5′N（L）32.41%（42.35±5.05%），PK35.19（14.15±2.48），G6PD 28.53（10.82±0.93）。

【附红细胞体检查】　因患儿的部分嗜碱性点彩有折光现象，故进行附红体病检查。干燥血涂片瑞-姬染色显示红细胞紫色点彩颗粒粗大，多分布于膜周边，部分细胞棘形变化，呈星芒状、锯齿状（附后图13-10）。红细胞活体湿片压片法显示红细胞周边出现1μm左右圆形或者椭圆形折光亮点，稀盐酸溶血离心浓集处理后，可游动的折光亮点明显增多（附后图13-11）。吖叮橙染色后在荧光镜下观察，易见红细胞内橙红色着色颗粒，以围绕细胞膜分布多见（附后图13-12）。扫描电镜观察患儿红细胞，易见膜上附红体侵染后形成的突起，呈星芒状（附后图13-13）。

【诊断】　β珠蛋白生成障碍性贫血合并附红细胞体病所致重度溶血性贫血。

【治疗】　针对附红细胞体病服用盐酸米诺环素，同时补充叶酸。治疗40天后复查，红细胞计数由服药前2.07×10¹²/L上升至2.8×10¹²/L，血红蛋白由52g/L上升至85g/L；HbA²5.26%，HbF 2.56%，点彩红细胞20.8%。

【诊断要点与分析】

（1）红细胞形态明显浅染、靶变，提示地中海贫血可能，血红蛋白病相关检测予以确诊。患儿严重贫血、RI增高，新生红细胞增多，故MCV未出现典型的小细胞表现，但MCH仍然低于正常，为诊断提示之一。

（2）关于高嗜碱性点彩：酶病专项检测排除患儿P5′N缺陷及铅中毒可能（无齿龈沉淀线）。珠蛋白生成障碍性贫血可以导致嗜碱性点彩增多，但本例患儿嗜碱性点彩计数极其增高，且具有折光性，多项附红体试验和四环素衍生物治疗疗效证实患儿合并附红体感染。由于患儿同时存在β珠蛋白生成障碍性贫血，所以其贫血不能被米诺环素纠正至满意程度。

（3）关于附红体病：全称附红细胞体病（eperythrozoonosis），是人畜共患传染病，也是由寄生虫引起的非遗传性溶血性贫血的原因之一。①流行病学：附红细胞体（eperythrozoon，简称附红体）属于为立克次体目（rickettsiaies）、无形体科（anoplasmataceae）、血虫体属（也称附红细胞体属）。附红细胞体可通过昆虫媒介传播、接触传播、血源传播及母婴垂直传播。附红体侵染并主要寄生于动物和人的红细胞以及血浆、骨髓等部位，感染细胞达到一定比例，可以出现临床病症。患有疾病者比健康人群感染率显著增高，与家畜接触频繁者亦为高发人群。②临床症状：贫血、黄疸、发热为最常见三大症状，可伴有肝脾肿大、淋巴结肿大，易与先天性溶血性贫血混淆。注意慎用切脾治疗，因为动物实验显示，切脾后附红体感染率极高、极易死亡。附红体病还可引起其他多种症状，包括胃肠道症状（小儿多见）、结缔组织病样症状（女性多见）、皮肤病变（夏季明显），患者还可出现寒战高热或持续性低热或周期性发热，易被误诊为感冒、胃肠炎、败血症、结核、疟疾、副伤寒、风湿病、类风湿关节炎甚至恶性血液病。③治疗：目前无特效药能将虫体完全清除，而且尚无规范治疗方案。明确对附红体病治疗无效的药物有青霉素类、头孢菌素类；有效的药物首选四环素类，其次可选择喹诺酮类、抗疟药等。黄连解毒汤等中药亦有疗效。