通过筛查涂阳肺结核患者密切接触者提高患者发现

第1节　通过筛查涂阳肺结核患者密切接触者提高患者发现

结核病是严重危害人类健康的传染病，是全球关注的公共卫生问题，而我国是世界结核病高负担国家之一，结核病患者数居世界第二位。2004年国务院把结核病列为疾病防治工作的重点。搞好结核病防治工作，关键是抓好两个重要环节，一是发现患者，二是治疗管理患者，而发现患者又是结核病防治工作中的重中之重。虽然山东省2005年新涂阳患者发现率达到了70%，但地区间的患者发现水平存在很大差异，部分地区疫情较高但发现水平较低。故寻找创新性的患者发现模式来提高全省肺结核患者发现的整体水平，已成为提高全省结核病防控水平的关键。

一、问题与背景

我国是全球结核病高负担国家之一，结核杆菌感染率高达45%。2000年全国结核病流行病学调查显示，全国活动性肺结核患病率为367/10万，涂阳患病率为122/10万，结核病死亡率为9．8/10万。山东省根据2000年流调资料，活动性肺结核患病率为311/10万，涂阳患病率为121/10万，尽管患病率低于全国水平，但是形势仍然不容乐观。

引起结核病的结核杆菌是由传染性结核病患者的飞沫悬浮微粒传播给暴露的接触者，这样的暴露接触之后，1%～2%的接触者迅速发生活动性结核病，1/3的接触者成为隐性感染者，2/3的接触者并不会发生感染。5%～10%的隐性感染者将在其一生中的任何时候发病。因此，传染性肺结核患者的近期接触者是结核病的高危人群。

结核病的接触者，特别是密切接触者(痰涂片阳性的肺结核患者直接接触的家庭成员、同事和同学等)感染结核的危险性很大，确定和评价接触者是结核病防治工作的重要环节。在密切接触者中至少可以检出1%～5%的新活动性结核病患者，因此，对涂片阳性肺结核患者的密切接触者进行筛查，可以早期发现患者，在此基础上给予彻底治疗，是结核病控制的重要措施。

目前，在山东省的结核病控制系统中被动的患者发现仍是主要的患者发现方式。由于结核病防治经费的绝对或相对不足，主动发现患者的方法在基层结核病防病机构很少采用。此外，密切接触者筛查的结果可能受到患者社会经济学、对结核病的认知等因素的影响。针对以上问题，山东省自2007年在部分县(区)开展了涂阳肺结核患者的密切接触者筛查工作，以期改善部分县区肺结核患者发现水平滞后的现状。在此基础上，2008年我省对涂阳患者密切接触者筛查现状进行了评估，探索适用于山东省的涂阳肺结核患者密切接触者的筛查机制。

二、创新形式的结核病患者发现策略

1．筛查涂阳患者的有症状的密切接触者　①筛查过去两年内涂阳患者的密切接触者。县级结核病防治机构根据结核病患者登记本，将过去两年内登记和治疗的全部涂阳患者列出并按居住乡镇进行归类，经乡镇结核病防治医生通知患者所属村的乡村医生，由乡村医生调查涂阳患者的密切接触者，将其中有肺结核可疑症状的接触者姓名、年龄、性别、与患者关系登记在项目专用的《涂阳患者接触者筛查登记本》上，并让其留取3个痰标本(清晨痰、夜间痰、即时痰)，然后由乡村医生将痰标本尽快送到县级结核病防治机构做痰涂片检查。②筛查新登记涂阳患者的密切接触者。2007年登记的涂阳肺结核患者，由县级结核病防治机构在其确诊时询问密切接触者的情况，将有肺结核可疑症状的密切接触者姓名、年龄、性别、与患者关系登记在项目专用的《涂阳患者接触者筛查登记本》上，并让其留取3个痰标本，尽快送到县级结核病防治机构做痰涂片检查。

2．筛查就诊于乡村医生的肺结核可疑症状者　由于乡村医生诊所通常是农村居民首诊的医疗机构，乡村医生可以从每天就诊的患者中识别肺结核可疑症状者，收集他们的3个痰标本(即时痰、夜间痰、清晨痰)，并于夏季4小时内，春、秋、冬季24小时内送到县级结核病防治机构或者县卫生局指定的最近的乡镇查痰点做痰涂片检查，或者推荐可疑者直接到县级结核病防治机构就诊。

3．诊断和治疗　将痰检结果及时记录在《涂阳患者接触者筛查登记本》上，对检出痰涂片阳性的家庭密切接触者，摄后前位胸片1张，明确病变部位和诊断并给予免费治疗。

4．人力培训　①省级培训:省结核病防治中心对市、县级结核病防治机构负责人、门诊医生、痰检人员等进行培训，主要内容包括筛查的工作流程、监控评价、筛查方法等。②县级培训:县级结核病防治机构对乡镇结核病防治医生和乡村医生进行培训，主要内容包括筛查的工作流程，如何确定密切接触者，以及如何收集、保存并运送痰标本等。

5．强化健康教育　县(区)结核病防治机构利用当地结核病防治专项经费开展健康教育活动，做到每个乡村医生处均有长期性宣传材料，核心内容为咳嗽、咳痰≥2周的或有咯血或血痰者为肺结核可疑症状者，将其推荐到县级结核病防治机构就诊。

6．对缺少医疗服务的患者提高交通补助　对从最早出现症状到开始正规的抗结核治疗之间所经历的治疗延误在12周及以上的患者提供交通补助，鼓励其到结核病防治机构进行抗结核治疗，减少结核菌的传播。

三、结果与产出

1．基本情况　2005～2007年，开展密切接触者筛查工作的35个县(市、区)共登记涂阳肺结核患者14648例，确认有肺结核可疑症状的密切接触者40984例，全部接受痰涂片检查，平均每例涂阳患者有症状的密切接触者2．8例。受检者中查出涂阳肺结核患者208例，检出率为0．5%。密切接触者中年龄≤15岁组的涂阳检出率仅为0．04%，而年龄≥55岁组的涂阳检查率为0．68%，远高于其他年龄组。

2．涂阳患者排菌量的大小与密切接触者涂阳检出情况的关系　痰涂片为1个(+)的患者密切接触者涂阳检出率为0．4%，随着患者排菌量的增加，其密切接触者涂阳检出率随之升高，患者排菌量与密切接触者涂阳检出率呈正相关关系。

3．密切接触者缺乏基本的感染防护知识　大多数接触者与结核病患者接触时没有采取任何防护和回避措施，部分接触者住所卫生条件较差。高达78．5%的接触者在与肺结核患者密切接触时从未戴口罩，缺乏基本的防护感染意识，部分接触者居住场所的通风、日照情况较差，结核病患者及密切接触者感染防护知识缺乏。

4．经济因素是制约结核病密切接触者接受筛查的重要原因　从接受筛查的接触者的筛查费用看，有7．4%的接触者因为经济困难的原因不接受筛查;在结核病防治机构筛查的费用支出较低。

四、经验与启示

1．涂阳肺结核患者密切接触者筛查工作是一种较为简单且经济的方法，通过鼓励乡村医生推荐肺结核病可疑者，另辟蹊径，改变了过去结核病防治机构等患者上门的被动患者发现方式，为开展肺结核患者的主动发现开辟了新的途径。

2．要加大对涂阳及耐药肺结核患者的接触者的筛查力度。研究显示，涂阳患者排菌量越大，密切接触者的发病率就越大，加强对涂阳患者密切接触者的痰涂片的筛查，有助于提高涂阳患者的发现率。特别是排菌量在3个(+)以上患者的密切接触者以及年龄≥55岁年龄组密切接触者的痰涂片筛查，可及早发现涂阳肺结核患者。另有数据表明，耐药患者的接触者往往得的是耐药结核病，因此，尤其要关注耐药结核病患者接触者的筛查情况。

3．提高接触者筛查率应该从加强接触者健康教育入手，提高全民自我保健意识和结核病知识知晓率。结核病防治机构医务人员要认真做好对患者及接触者的宣传教育工作，工作重点:一是要让接触者知道结核病的传染性而做到主动就医;二是要接触者知道应该去当地专业结核病防治机构进行筛查;三是要建立涂阳肺结核患者密切接触者追访制度，提高密切接触者筛查率与患者发现水平;四是健康教育内容应增加感染防护的知识。与结核病患者接触时不采取任何防护措施，将会极大地增加感染结核菌的概率，通过感染控制的健康教育，会提高接触者的自我保健意识，减少感染。

4．对贫困患者提供交通补助有助于提高项目地区缺少医疗服务患者(存在12周或以上的治疗延误)的发现，有利于当地结核病疫情的控制。

(郭肖岩)