开展健康教育干预提高患者发现

第2节　开展健康教育干预提高患者发现

《中国结核病防治规划(2001～2010年)》终期目标和联合国千年发展目标均要求通过全面提高DOTS服务可及性，减少患者就诊延迟，到2015年实现结核病患病率和死亡率在1990年水平基础上降低50%的目标。尽管我国已经如期实现了新涂阳肺结核患者发现率75%的目标，但结核病尤其是耐药结核病疫情仍十分严峻，结核病控制工作形势依然不容乐观。发现并彻底治愈肺结核患者仍是控制结核病疫情的必要和最有效手段，如何提高肺结核患者的发现质量是其中的一项重要议题。在患者发现环节的链条中，可疑肺结核患者就诊——非结核病防治机构接诊——转诊——转诊到位这一环节的可利用空间最大。

一、问题与背景

传染性结核病患者就诊延迟是影响结核病有效控制的重要因素，能否及时发现并治愈患者，控制结核病传染源是国家结核病控制规划成败的关键。患者不知道所患肺结核疾病有传染性，就不知道保护家庭成员和社会人群;周围人群不知道患者患了传染病，就不知道避免传染性结核病患者的传染，从而加大了结核病疫情的扩散蔓延。研究表明，肺结核患者就诊延迟最主要的原因是多数患者症状轻，对于结核病的传染性和对于健康的危害性认识不足，未能引起足够的重视;其次是医疗服务供给方健康促进工作不够，结核病患者对结核病知识缺乏，特别是对于国家免费治疗政策了解不足。出现就诊延迟这种行为是缺乏就诊意愿的结果，要缩短就诊延迟，提高结核病发现率，关键在于实施健康教育，提高可疑症状者的就诊意愿。

2000年全国结核病流行病学抽样调查资料显示，肺结核患者首次到综合医院、乡镇卫生院、村卫生室及私人诊所就诊的比例为91．2%，因症到结核病防治机构就诊的初诊者仅为4．0%。2005年中国结核病控制项目社会评价研究报告大样本调查显示，三分之二以上的可疑肺结核症状者未被接诊医疗机构转诊，其中15．4%是排菌患者。罗兴雄等对216例未到位的结核病患者调查显示，由于医院因素导致未到位的患者有123例(56．9%)，其中，因医生讲解不清楚的占53．7%、医生没有转诊的占34．1%、截留患者配药治疗的占8．9%、住院治疗的占3．3%。肺结核患者发现工作应以主动就诊或转诊为主，追踪为辅。有鉴于此，国家层面下发了一系列文件，要求加强医院与结核病防治机构的合作，加强患者的追踪工作，开发了结核病信息管理系统，采用激励机制促进肺结核患者的发现与转诊等。但转诊到位率较低一直是困扰目前肺结核患者发现工作的难点，其中，转诊前健康教育质量低下有可能是影响肺结核患者或疑似肺结核患者到位的重要环节。因此，加强综合医疗机构及乡镇医院、乡村医生对肺结核可疑症状者的登记、报告，提高其对患者的转诊意识，增强患者到结核病防治机构就诊的转诊依从性，在提高患者发现质量方面具有重要意义。

健康教育是健康促进策略的基础，也是有效提高人群健康技能和改善社区关系的重要手段。《中国结核病防治规划实施指南(2008版)》要求，综合医院发现肺结核患者或疑似肺结核患者后，除了通过全国传染病网络直报系统报告疫情外，尚需将患者转诊到当地结核病防治机构进行进一步诊治;同时《实施指南》还指出，乡村医生负责疑似肺结核患者的推荐工作，即对发现的疑似肺结核患者推荐至结核病防治机构进行专业诊治。为此，一方面提高人民群众对结核病防治知识的知晓率，认识到结核病对社会及家庭的危害，提高可疑肺结核患者的自主就诊意识，缩短就诊延迟;另一方面要进一步强化肺结核患者或疑似患者转诊前的健康教育工作。通过加强对相关医务人员的培训，增强首诊医生的责任感，对发现的肺结核患者进行健康教育，解释清楚转诊到结核病防治机构进行治疗的合法性和必要性，在做好登记、报告的同时，尽可能促使患者在第一时间到结核病防治机构就诊;此外，有必要提高接诊医生的转诊前健康教育技巧，规范健康教育内容和形式，提高结核病患者转诊时的依从性。

此外，我国农村卫生服务体系正处在转型的关键时期。乡村一体化卫生改革提高了一体化卫生室的服务能力，完善了公共卫生服务体系，新农合在一体化卫生室的广覆盖提高了农村患者在基层就诊的意愿。因此，如何利用一体化卫生室改革、发挥农村一体化卫生室的组织优势，建立长效机制服务于结核病控制也是结核病防治工作中的一项重要课题。研究显示，一体化卫生室中大多数乡村医生有进一步接受结核病防治相关知识培训、了解结核病预防、治疗和管理督导等知识的意愿。乡村医生只有对结核病防治知识有了足够的了解，才能在结核病患者发现与治疗管理中发挥出积极作用。

二、干预策略切入点

创新患者发现模式，通过实施结核病健康促进优先干预策略来提高患者主动发现力度。具体措施包括:①通过电视、广播等大众媒体以及墙体宣传画等形式宣传结核病免费政策及防治知识，制作并播放针对目标人群的节目以增加对结核病的了解;②动员政府行政官员参与健康促进活动以加强政府承诺;③制作和演出有关防治结核病的地方戏及民间舞蹈等娱乐节目，以达到向目标人群及一般人群宣传结核病知识和政策的目的;④举行结核病相关联谊活动(TBclub)，为治愈的结核病患者提供机会来相互交流及支持那些正在接受治疗的患者。联谊活动邀请卫生局领导、结核病专家介绍结核病知识和政策以消除结核患者对该病的误解，鼓励他们传播这些知识并推荐可疑者到结核病防治机构就诊，治愈患者也可以充当其他在治患者的督导员。

依托组织管理优势，强化转诊前结核病认知培训。①由卫生行政部门正式行文，将结核病的健康教育、《肺结核患者转诊和追踪实施办法(试行)》、可疑症状者的鉴别、因症推荐患者程序、患者的督导管理纳入综合医院呼吸门诊医生、乡村一体化卫生服务站的规范化业务培训内容。让其认识到结核病不仅仅是一种临床疾病，也不仅是一个公共卫生问题，更是一个影响社会经济发展的问题。②探索利用综合医院和乡村一体化的组织优势，强化综合医院接诊医生的转诊意识，提高乡村医生的结核病知识知晓率和对结核病可疑症状者的警觉，使乡村医生能够在日常工作中开展结核病健康教育，早期鉴别结核病可疑症状者，将其推荐到结核病防治机构就诊，缩短患者诊断和治疗延误，提高农村基层医疗卫生机构防治肺结核患者的质量。

优化接诊医生转诊技巧，提高患者自我管理能力。通过加强综合医院和一体化卫生室接诊医生转诊前健康教育的技巧，规范健康教育内容以提高肺结核患者或疑似肺结核患者对转诊的依从性。接诊医生在结核病防治知识宣教中应以肺结核的症状、传播方式、免费治疗政策、归口管理、坚持规律服药为重点，把握可疑症状者的心理，通过群众易懂、愿接受的言语，充分体现免费、传染病、结核病防治所、规律服药、接触者检查等鲜明字眼，提高群众对结核病防治知识和专业防治机构的认知。

采取激励机制，提高肺结核患者总体到位率。在国家对结核病患者发现报病奖励基础上，加大报病奖励与患者追踪奖励力度;此外，对确诊肺结核患者实施交通补助，确保其按时取药复查。

创新宣教载体，丰富健康教育内容。开发并使用特需性健康宣教材料，提高群众的防病和自我保健知识。在综合医疗结构和一体化卫生室醒目位置张贴结核病知识的宣传画、政府通告等可提高患者候诊时对结核病防治知识的关注程度;向就诊的肺结核可疑症状者发放结核病防治知识宣传手册，手册内容涉及归口管理、规律服药、不良反应处理、营养改善、接触者注意事项等情感关怀性内容，可调动患者转诊的自觉性。

三、干预措施实施效果

山东省结核病防治中心在8个县实施的“依托乡村一体化提高肺结核患者发现”课题研究结果显示:健康教育干预措施实施后，一体化卫生室或乡村医生对肺结核的可疑症状更为敏感，对疑似肺结核患者的转诊或推荐意识较之以往更为强化，对转诊标准的掌握较之以往也更加规范;乡村医生推荐患者就诊比例由干预前的2．0%提高到干预后的22．3%，提高了20%;推荐至结核病防治机构的患者中确诊为肺结核的患者比例增加，由干预前的19．5%增加到干预后的24．0%，患者发现的质量明显提高;肺结核患者的延误天数较之同期有所减少，治疗延迟中位数由干预前的27．0天降低到干预后的23．0天;基层医疗卫生机构特别是一体化诊所或村卫生室在转诊或推荐可疑肺结核患者标准的把握上更为合理、科学。

山东省结核病防治中心在菏泽市单县实施的“转诊前健康教育对肺结核患者转诊到位率的影响研究”课题结果显示，2010年项目地区4～9月份调查患者的转诊到位比例由2009年同期的38．6%提高至81．3%;项目地区是否对可疑患者发放宣教折页、综合医疗机构转诊医生宣教时的态度、患者对宣教内容的理解程度均对患者的到位方式产生重要影响。统计学检验显示对来综合医院就诊的可疑肺结核患者发放宣教折页、转诊医生的宣教态度较好、患者对宣教内容的理解程度越高能在一定程度上提高患者的转诊到位率。同时，“转诊前健康教育对肺结核患者转诊到位率的影响研究”中，干预县综合医疗机构在对患者转诊前使用特制的结核病健康宣教折页，内容涉及结核病防治知识及归口管理的必要性及结核病防治机构的区位信息等内容，与常规一般性宣传材料相比丰富了结核病的防治知识与对结核病防治机构的介绍等内容。使用效果方面，转诊到位患者的意向性调查显示，绝大多数的患者反映在转诊医生宣教和阅读宣传折页的共同作用下转诊到位。

山东省结核病防治中心在16个县实施的“通过实施结核病健康促进优先策略提高患者发现”项目结果显示，通过为期一年的健康促进优先策略干预，项目地区肺结核患者发现水平有所提高，特别是对缺乏医疗服务的新涂阳患者的发现水平超出了项目预期的3%，且患者治疗过程中的丢失率与治疗失败率均控制在较低水平。

四、经验与启示

卫生行政部门对结核病防治工作的支持和加强对卫生服务提供者的健康教育与培训，是促进非结核病防治机构参与合作、提高疑似结核病患者的转诊到位和肺结核患者发现的重要措施。结核病控制工作中应充分利用现存的或即将酝酿出台的体制和机制，例如，乡村一体化的服务体系、新农合的报销机制、新医改的深化措施等，将结核病防治的有关内容导入相关体制或机制中去，借力使力，为我所用，是提高结核病患者发现和做好结核病防治工作的“捷径”。

不同人群在结核病控制中涉及的利益、扮演的角色和发挥的功能有所不同，应针对不同人群分门别类地开展健康教育工作，并注意采取恰当的宣教技巧。对决策者应以社会动员和社区行动为主，使之了解结核病控制工作的重要性与工作开展的瓶颈，强调协作配合、共享资源、一致行动，致力于愿景的达成;对非结核病防治机构卫生服务提供者应加大对肺结核防治相关临床基础知识、技能、政策的培训力度，优化其对患者开展健康教育的技巧，调动疑似患者转诊的自我管理能力;对患者则应开出健康教育处方，强调规律服药的必要性、传染性的预防和康复过程中的注意事项等内容。

要充分重视健康宣传材料的开发，务实有效的宣教材料是做好宣教工作的载体与工作抓手。“通过实施结核病健康促进优先策略提高患者发现”健康促进项目的成功实施，为肺结核高发地区提高患者发现开拓了思路。在被动发现患者的传统模式之外，可以通过开展有地方特色的多种形式的健康促进活动，如加强电视、广播等大众媒体宣传，制作墙体广告宣传结核病免费政策;邀请政府官员发表电视讲话宣传结核病控制政策和知识;制作和演出有关结核病防治的娱乐节目，扩大结核病宣传的范围，以及举办结核病患者联谊活动，为结核病患者提供机会相互交流和相互支持等，来提高患者发现及登记患者的治疗成功率。结核病健康促进工作中应开发不同层次、不同类别的宣传材料。针对患者的宣教材料应集科普性与情感性于一身，作为辅助转诊和成功完成治疗的辅助手段。宣教过程中要注意做好结核病防治机构的自身宣传，全力提升专业机构的知名度、美誉度，更好地服务于结核病防治工作。

(李曙光)