强化城市社区卫生机构的结核病控制职能

第4节　强化城市社区卫生机构的结核病控制职能

《中国结核病防治规划(2001～2010)2006～2010年实施计划》明确提出了“建立由结防机构、医疗机构和社区卫生服务机构组成的结核病控制服务体系，共同开展结核病防治工作”。随着结核病防治工作的不断深入，特别是社区卫生服务功能定位的明确，服务内容和范围的不断扩大和延伸，结核病控制工作作为社区卫生服务的一项重要内容纳入社区卫生服务的管理势在必行。

一、问题与背景

一直以来，我国结核病防治工作的重点都放在有80%以上病例的农村地区，城市结核病防治工作相对重视不足。由于城市人口密集、流动性强，而且又是政治、经济影响显要的地区，所以结核病的预防和控制工作异常重要。城市结核病患者由于上班时间比较固定，结核病又需6个月以上的治疗周期，督导患者服药面临许多困难。随着经济水平的迅速发展，越来越多的农村人口离开户籍地到城市谋求更好的收入和生活条件。因此，城市社区还面临着农村所没有的流动人口结核病控制等难题。

结核病知识水平可增强患者对结核病早期症状的识别意识，促使其及时得到合适的卫生服务，进而减少结核病的传播与流行，达到降低发病率和死亡率的两个专项实施目标。研究显示，城市社区居民对结核病知识的知晓率近年来虽然有所提高，但是与《中国结核病防治规划(2001～2010年)》提出到2010年全民结核病防治知识的知晓率达到80%的工作指标的要求还有差距。湖北省城市结核病综合防治示范区公众对结核病防治知识态度和行为的调查显示，公众对5条结核病防治核心信息的总知晓率为71．8%，其中肺结核的传播途径、症状和求医地点知晓率达到80%以上，对结核病的国家免费政策知晓率只有49．3%、肺结核疗效的知晓率为66．6%。结核病知识的知晓率低下，影响了城市社区结核病防治工作的进展，这一现状也决定了城市社区卫生服务机构要积极参与到结核病控制工作中来，采取多种形式的宣传手段以提高社区居民结核病知识的知晓率。

城市社区卫生服务机构参与结核病控制工作还有其必然性。2006年2月国务院印发《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》，提出社区卫生服务机构提供公共卫生服务和基本医疗服务，具有公益性质。2006年6月，卫生部、国家中医药管理局制订了《城市社区卫生服务机构管理办法(试行)》，明确了社区卫生服务机构应承担12项公共卫生服务任务，其中包括健康教育、传染病防治等。随着结核病防治工作的不断深入，社区卫生服务纳入结核病控制工作势在必行。遏制结核病策略是全球2006～2015年结核病控制发展计划的主要策略内容，在其6个要点中有两点和社区卫生服务有关:第4个要点要求国家结核病控制规程(NTP)吸纳所有的卫生服务提供者参与结核病控制，明确其在实施DOTS策略中的作用，以促进结核病控制目标的实现，提高服务的可及性;第5个要点特意提到动员社区参与结核病防治，提高社区人群结核病的知晓水平，这样可以帮助他们消除误解、反对歧视、表达需求，形成在结核病控制行动中的主人翁意识。

作为城市卫生工作的重要组成部分，社区卫生服务是人人享有初级卫生保健目标的基础环节。《中国结核病防治规划(2001～2010)》2006～2010年实施计划》明确提出了“建立由结防机构、医疗机构和社区卫生服务机构组成的结核病控制服务体系，共同开展结核病防治工作”。社区卫生服务的主要内容是初级卫生保障，是整个卫生服务体系的基础。社区卫生服务机构由于覆盖范围广、服务对象广泛和距离社区居民近等优势，更加有利于社区居民就诊，将成为今后城市可疑肺结核患者主动发现的重要阵地与患者治疗管理的基础环节。

近年来，社区卫生服务机构参与结核病防治的典型事例多有报道。上海市自1998年起进行社区卫生服务试点，十几年来逐步实现了社区向医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导等综合服务功能的转化，为肺结核病患者的社区管理提供了良好的软、硬件条件。据报道，上海市社区卫生服务中心承担着肺结核患者追踪、落实和督导治疗管理，2005～2009年7区肺结核病患者的管理率均达97．0%以上，上海模式为其他城市开展肺结核病患者的管理工作提供了宝贵的经验。

二、干预策略切入点

面对城市社区人口密集、流动性强和落实督导化疗困难等现状，如何促使城市社区卫生服务机构积极参与结核病防治工作，全面落实DOTS策略，提高患者的发现、报告、转诊和规律治疗，成为摆在我们面前急需解决的现实问题。因此完善和发挥城市社区卫生服务机构在结核病控制中的作用，特别是加强社区卫生服务中心社区全科医生、公共卫生专业人员队伍建设，提高业务能力，明确结核病服务内容，将肺结核患者的发现、管理工作进一步做好、做实，是当前城市结核病防控的重点之一。

1．逐级培训，落实社区卫生服务机构结核病服务内容。县区级结核病防治机构对所辖社区卫生服务机构的门诊、防保科、放射科、实验室医生进行结核病相关知识的培训，主要内容包括:肺结核的诊断与治疗、肺结核患者的管理、药物不良反应、健康教育的内容和方法;社区卫生服务中心负责对所辖社区卫生服务站的医务人员进行结核病防治相关知识的培训。

2．建立社区卫生服务中心的报告、转诊方法。社区卫生服务中心成立以分管领导为组长，以防保科、内科门诊、放射科负责人为成员的肺结核患者及疑似肺结核患者的报告、转诊小组。分管主任负责该项工作的组织领导，防保科具体负责肺结核患者及疑似肺结核患者的报告、转诊工作，门诊医生负责患者的登记。具体内容包括:①首诊医生要提高对咳嗽、咳痰≥2周或有咯血、血痰的肺结核可疑症状者的警惕性，对其进行X线检查(具有痰涂片检查能力的做痰涂片检查)。根据肺结核和疑似肺结核患者的诊断和分类标准对患者做出明确诊断。将发现的肺结核病例或疑似病例登记在门诊登记本上，同时填报《中华人民共和国传染病疫情报告卡》，对不需要住院的肺结核或疑似肺结核患者填写转诊单，一式三份，一份由防保科备案，一份寄送到区级结核病防治机构，一份由患者携带，到区级结核病防治机构就诊。②放射科医生通过患者的胸片初步诊断为肺结核或疑似肺结核患者时，将患者信息填写在放射科疑似肺结核患者登记本上，并让患者携带胸片检查报告就诊于首诊医生。③防保科每天核查相关科室的报告和转诊情况，及时进行网络报告，核对疫情报告卡，确保疫情信息的准确性，并将患者转诊单按照要求保存归档。

3．社区卫生服务中心协助县区级结核病防治机构进行患者追踪和密切接触者筛查工作。社区卫生服务中心协助区级结核病防治机构完成服务区域内网上直报患者的追踪核实和涂阳密切接触者的筛查工作，区级结核病防治机构对追踪不到位的患者，及时向患者所在社区卫生服务中心发出患者追访通知单，由社区卫生服务中心根据通知单中的信息及早追踪患者。督促阳性肺结核患者的密切接触者到区级结核病防治机构接受检查。

4．社区卫生服务机构做好患者的督导管理工作。社区卫生服务中心对每例涂阳患者在治疗过程中每个月访视一次，询问患者上个月的服药情况，有无漏服药和有无不良反应，是否按时进行痰菌检查，提醒患者下次复查的时间，对患者家庭成员或志愿者督导化疗提供技术指导等;社区卫生服务站做好患者的督导服药工作，由患者家庭成员督导患者服药的，社区卫生服务站每周访视一次。

社区卫生服务机构(包括社区卫生服务中心和社区卫生服务站)开展各种形式的健康教育活动。社区卫生服务机构要有计划的对服务区域内群众开展结核病防治知识的宣传教育活动，以提高结核病知识的知晓率。可以采用口头宣讲、黑板报、宣传图片、传单、标语、社区卫生服务站门诊和社区健康教育培训课堂等形式。

三、结果与产出

山东省结核病防治中心在4个县(区)实施的“完善和发挥社区卫生服务机构在结核病控制工作中的作用”基线调查数据显示，城市社区结核病患者距离社区卫生服务中心比较近，就诊方便;同时大多数社区卫生服务中心纳入了医保范围，更有利于患者就诊;患者出现症状后首次就诊去社区卫生服务机构的比重也比较高。

项目实施前，通过对项目县区的基线调查发现，项目县区社区卫生服务中心均有相关科室承担结核病防治工作，部分有专职人员，绝大多数能开展肺结核患者的报告和转诊、督导患者服药、结核病健康教育及对所辖卫生服务站进行督导管理等活动。但是由于城区结核病患者多数距区级结核病防治机构比较近，加之缺少相关活动经费、缺少交通工具、流动人口多等原因，使得社区卫生服务中心的结核病服务功能基本没有得到发挥。社区卫生服务中心所辖的社区卫生服务站，人员多在2～4人之间，多数并没有承担结核病服务工作。部分社区卫生服务中心虽然开展了相关工作，但工作不规范，导致肺结核病例及疑似病例的漏报、未及时转诊、追踪，没有充分发挥出社区卫生服务机构的卫生服务职能。

随着项目活动的开展，完善和发挥了社区卫生服务机构在结核病控制工作中的作用，社区卫生服务机构相关人员对自己的工作有了更清晰的认识，充分发挥了社区卫生服务机构的结核病防治职能，4个县区所辖的社区卫生服务中心均使用了传染病报告卡对发现的肺结核可疑症状者进行了报告，并同时进行了网络直报;项目实施期间，4个县区共发现肺结核可疑症状者232例，全部使用传染病报告卡进行了报告，其中183例进行了网络直报，报告率达78．9%;157例使用统一转诊单进行了转诊，转诊率为67．7%;转诊到位132例，转诊到位率为84．1%，最后确诊98例。对社区结核病防治机构要求追踪的218例可疑者，社区卫生服务中心均进行了追踪，追踪到位203例，追踪到位率为93．1%。同时，社区卫生服务中心对辖区内的社区卫生服务站及肺结核患者均按照项目要求进行了督导和管理。

山东省结核病防治中心在德州市实施的《以社区为基础的结核病病例管理指导手册》结果显示，与对照组聊城市相比较，使用手册的德州市对患者的宣教内容全面，形式灵活，患者接受知识多。聊城市患者对结核病知识了解较少，有不识字患者不能利用“结核病患者治疗须知”，宣教效果差强人意。在患者治疗前，通过系统化、程序化的宣教，帮助患者确定合适的服药督导员，并对督导员进行培训，德州市的患者相对较为理解督导服药的重要性，治疗依从性高，漏服药少。对照组患者没接受过治疗前培训，多不认同督导服药，多漏服药和中断治疗。但是社区卫生站督导患者服药的工作开展的并不是很理想，目前社区的结核病防治能力还很薄弱，有待进一步加强。通过对患者的调查发现，患者更愿意去社区卫生服务中心就诊，因此，进一步强化社区卫生服务机构的结核病防治工作，明确其在结核病防治工作中的职责，是提高结核病控制能力的重要内容。

四、经验与启示

加强领导、健全机制。社区卫生服务机构要高度重视社区结核病防治工作，主要领导亲自抓，完善结核病防治的组织管理制度，定期对结核病患者的发现、诊断、报告、转诊及督导治疗各环节进行自查与抽查，制订相应的奖惩措施。

加强人员培训，提高业务素质。县区级结核病防治机构要加强对社区卫生服务机构提供业务指导和技术支持，定期对社区卫生服务机构的医务人员进行结核病防治技术的培训，以提高医务人员结核病的防治水平，提高其对肺结核可疑症状及防治知识的敏感性，使其可以早期识别肺结核可疑症状者，做到早期发现，及时转诊，早期治疗。

肺结核患者的管理放在社区执行，需要各级相关机构的有效配合。只有结核病防治机构、社区卫生服务机构之间进行合理的分工协作，才能确保对结核病患者进行有效管理。①应该实行法制化管理，明确责任、奖惩结合。②结核病防治机构为结核病确诊的机构，对于符合免费治疗的患者，统一管理，免费治疗检查，并进行归口管理，告知患者所在辖区的社区卫生服务机构的社区医生，对其进行督导治疗。③对社区卫生服务站接诊的患者应通知社区卫生服务中心进行统一的登记和检查，社区卫生服务中心的社区医生应该定期地监督所属社区卫生服务站的结核病管理培训工作。④社区卫生服务中心应做好所辖社区卫生服务站的初步管理工作，对社区卫生服务站进行的督导和管理工作进行检查，社区卫生服务站也应及时将所管理患者的情况向中心汇报。⑤社区卫生服务中心应及时地将中心管理的患者和下属社区卫生服务站管理的患者情况进行网络直报。

充分发挥健康促进在社区结核病控制工作中的作用。社区结核病防治医生可以从以下三方面，协助上级卫生部门开展防治结核病的健康促进活动:①及时向领导汇报结核病的新知识和新政策，提供结核病宣传资料，让他们充分认识结核病防治的重要性，从而给与人力、物力和财力等多方面的支持。②利用上级卫生部门发放的宣传资料，在诊所的合适位置张贴宣传画，向患者及家属发放折页、手册等宣传资料，利用和患者交谈的机会讲解、宣传结核病防治知识和相关政策。③利用社区广播、宣传廊等资源普及、宣传结核病防治知识和政策，也可集中村民开展结核病防治健康教育活动，或在赶集等村民比较集中的地方张贴招贴画，发放宣传资料，鼓励疑似患者主动就诊;也可以发动教师、学生协助宣传。在少数民族地区还可以动员宗教人士协助宣传。

在结核病患者的管理方面，社区卫生服务机构应与所在的结核病防治机构建立便捷、畅通、互利的双向转诊渠道和机制。社区卫生服务机构发现疑似肺结核患者，管理中的病情较重或有紧急并发症或药物不良反应的患者，须立即转诊。同时，社区医生要在规定的时间内对患者进行追踪，询问其就诊情况，并将转回的患者继续纳入社区结核病病例管理。经结核病防治机构确诊，或经上级医院治疗后好转、无严重并发症、无需住院治疗的患者可转回社区，由社区医生对患者进行督导和管理，以减轻患者就医的不方便和经济负担。

将结核病的管理纳入社区慢性病电子档案，进行系统管理。社区建立居民电子档案，档案的基本内容包括个人一般情况、家族史、现病史、生活方式等，并可结合当地实际情况进行增补。将电子档案与社区常规的诊疗信息系统连接起来，开展持续性保健服务，用信息化的手段提高对慢性病的治疗效果。例如，社区医生约好一名肺结核患者一个月后来医院复诊，如果到时患者没有来复诊，电脑便会启动预警系统，提醒医生主动联系患者。

(张洪梅)