提供交通补助，增强患者治疗依从性

第6节　提供交通补助，增强患者治疗依从性

结核病是严重影响人类健康的公共卫生问题。肺结核病作为一种慢性传染性疾病，需要长期规律全程治疗，良好的用药依从性是有效控制结核病和减少肺结核病复发的关键。据文献报道，督导化疗失败最主要原因是不规则化疗或过早停药。因此，如何提高结核病的治疗依从性，是当前研究的重要课题。

一、问题与背景

国外学者Haynes等在1979年将依从性定义为“患者遵从医嘱或治疗建议的程度”，我国开展依从性相关的研究比较晚。1995年周达杰等研究认为，患者的遵医行为是指患者在求医后其行为(服药、饮食控制、改变生活方式、适量运动等)与临床医嘱的符合程度，即遵循医嘱的行为。患者治疗依从性差多表现为不规则治疗、中断治疗或间断治疗。结核病治疗依从性成为结核控制的重要环节。要彻底根除结核病，除了正确的诊断与合理的治疗，肺结核患者的治疗依从性尤为重要，可以提高患者的治愈率，防止继发的耐药性和复治情况的发生，这是治愈肺结核的关键。我国肺结核患者治疗依从性的现状不容乐观。2000年第四次全国结核病流行病学抽样结果表明，全国有近2/3的活动性肺结核患者，在流调前已确诊的378例患者中，98．9%的患者接受了治疗，但在接受治疗的患者中，规范治疗率仅为27．3%。在接受治疗的374例患者中中断、间断治疗率高，间断治疗占29．1%，中断治疗为43．6%。

相关文献显示，影响肺结核患者治疗依从性的因素主要有以下几方面:年龄因素、家庭经济状况、受教育程度、是否为流动人口、是否使用固定剂量复合制剂等。其中家庭经济状况对肺结核患者治疗依从性的影响表现为:尽管DOTS策略为结核患者提供免费诊断和治疗，但患者要完成6～8个月的规范治疗，需要定期到县/区结核病防治所随访，随访过程产生的交通费用成为影响贫困患者完成全程治疗的一个重要因素。

二、干预机制与策略

自2008年开始，中国疾病预防控制中心结核病控制中心与山东省结核病防治中心确定在莘县实施“对肺结核患者实施交通补助效果评价课题”研究。通过对贫困地区新涂阳肺结核患者提供交通补助，旨在规范患者治疗行为，提高患者治疗的依从性和及时性，减少肺结核患者的治疗延误，从而确保肺结核患者得到规范、正确的治疗。

1．思路。以往研究表明，家庭经济条件是制约肺结核患者依从性的一个重要因素，课题就通过部分改善患者经济条件，即为患者提供适当的交通补助作为激励措施，探讨患者治疗依从性和及时性是否得到改善。

“对肺结核患者实施交通补助效果评价课题”研究要求，选择一个经济条件较差，结核病患者较多，随访率较低的县作为项目地区，对新确诊初治涂阳肺结核患者实施适当的交通补助，评价实施交通补助的效果。

2．策略与措施。“对肺结核患者实施交通补助效果评价课题”研究作为一项实施性研究课题，一是要具备严谨的医学科研设计三要素，即受试对象、处理因素和观察指标。课题要求的受试对象为2008年4月1日起新确诊的初治涂阳肺结核患者，直至满足样本量225例后停止纳入，若至9月30日样本量尚不满足的也停止纳入。病例的排除标准为复治涂阳肺结核患者。处理因素为实施交通补助。观察指标为患者2月、5月、6月末痰检率、患者按时取药率、患者治疗完成率、丢失率和患者治愈率。二是选择合适的分析方法。课题选择了前后对照的方法，比较项目实施前、后各项观察指标的变化情况。统计莘县项目实施前一年，即2007年从4月1日～9月31日的新确诊的初治涂阳肺结核患者人数，这些患者的2月、5月、6月末痰检率、按时取药率、治疗丢失率、治疗完成率及治愈率，从而完成基线调查。三是结合实际，完善项目实施计划。承担单位根据课题要求，结合实际起草了“莘县对肺结核患者实施交通补助效果评价课题”的补助标准和发放办法，报经国家和省结核病防治中心认可后，制定了“莘县对肺结核患者实施交通补助效果评价课题”实施方案，包括项目基线调查表、2008年新确诊初治涂阳肺结核患者个案调查表、新确诊初治涂阳肺结核患者交通补助领取登记表、对患者实施交通补助的效果评价课题知情同意书、莘县对肺结核患者实施交通补助效果评价课题的补助标准及发放办法的设想等内容。四是在项目实施过程中，积极开展培训和健康教育，确保项目的顺利实施。利用项目启动培训会，对交通补助项目有关背景、措施和要求进行了培训。2008年4～5月份，印刷宣传单5000余份发放到全县所有医务人员。同时深入到乡镇，对全县所有22个乡镇的乡、村两级医务人员进行了对肺结核患者实施交通补助项目的宣传与培训，讲解对肺结核患者实施交通补助的意义和要求。两个月累计培训村级医务人员910人次。对纳入项目的患者开展健康教育，说明了项目的内容和意义，并逐一签订了《知情同意书》和《对新发涂阳肺结核患者实施交通补助合同书》。

三、结果与产出

至2009年3月31日项目结束时，入选的225例中有220例完成了规定的疗程领取了交通补助费，有2例死亡，有3例因毒性及不良反应而停药。累计发放交通补助费13120元。通过对病例分析，患者2月、3月、5月、6月末按时痰检率分别为99%(278/283)、100%(10/10)、98%(277/283)、96%(271/283)，患者按时取药率为98%(916/939)，治愈率为97%(218/225)，项目实施效果明显。

同时在其他开展该项目的地区的定性研究显示，交通补助对肺结核患者的治疗有支持作用。体现在:一是对贫困结核病患者的物质支持作用，多数获得交通费补助的受访患者表示，项目减轻了他们的交通费负担，使他们更容易坚持随访治疗。二是对结核病患者完成全程治疗的精神支持作用。尽管项目提供的补助经费仅限于交通费，且数额不大，但他们感到了政府和社会的关怀，由此增强了他们完成全程治疗的信心。三是在医务人员识别补助对象、提供补助的过程中，患者也获得了更多的和医务人员沟通和交流的机会，使医患间关系更为融洽，获得补助的患者更愿意听从医嘱和规律服药。

四、经验与启示

结核病危害人民群众的身体健康，是一个重要的公共卫生问题，更是一个重要的社会问题。肺结核患者良好的治疗依从性是治愈肺结核、防止耐药结核病发生的关键。通过“对肺结核患者实施交通补助效果评价课题”在我省莘县实施前后的对比，显示出交通补助措施对提高肺结核患者治疗依从性的促进作用。

此外，通过参阅相关研究文献发现，提高肺结核患者治疗依从性还有以下措施:一是加强健康促进工作，提高全民结核病防治知识知晓率，增强患者的结核病防治意识。相关研究证明，如果患者多次接受健康教育，其依从性会提高。依从性差的患者往往认为症状好转后可以停药，大多数认为疗程只要2～5个月不等，若出现药物不良反应后就停药。若肺结核患者认知该病的危害性、自身的易感性及抗结核药物的治疗和防止复发作用，同时对药物不良反应有正确的认识，则有利于患者树立信心，提高其治疗依从性。二是更多的获取来自社会和家庭的支持和鼓励。患者在确诊结核病后一方面受到疾病的折磨，另一方面在工作、学习和生活中都受到一定的限制，容易产生焦虑、忧郁、孤独的心理，患者多与家属、亲戚、朋友联系，积极参加社会活动，可以得到更多的倾诉、求助渠道，获得更多的情感，从而树立战胜疾病的信心。三是落实医务人员的督导行为，加大上级医生对乡村医生和患者双方的督导，真正执行直接面视下的短程化疗。医生通过督导加强与患者交流，开展有针对性的健康教育，从而提高患者自身对结核病服药重要性的认识，对于个别患者认为服药后效果不明显或不良反应严重就间断服药或中断治疗，及时给予指导意见进行调整。四是为患者治疗提供经济上的支持。国家虽对结核病的治疗有优惠政策，但患者还要负担检查费和辅助药物费用，如保肝药、消炎药等，这给患者造成了巨大的经济负担。有专家提到，如果对家庭经济困难的待业、下岗职工、无支付医药费用能力的传染性肺结核患者减免部分治疗费用，能够减轻患者经济负担，提高患者服药依从性。有研究表明，除了提供交通补助，提供营养及保肝药补助也能吸引大部分患者坚持定期到医院取药。

“对肺结核患者实施交通补助效果评价课题”针对提高肺结核患者依从性的一个影响因素展开研究评价，收到了良好的实施效果。相关的文献分析也提示我们可以针对患者依从性的其他影响因素设计项目，从而全面提高肺结核患者治疗的依从性，以期获得较高的患者治愈率，控制结核病的蔓延。

(景　睿)