加强县级结防机构督导工作质量

第7节　加强县级结防机构督导工作质量

中国是全球22个结核病高负担国家之一，结核病患者总数位居全球第二位。80%的结核病例是农村患者，肺结核是引起农村地区因病致贫的主要疾病之一。提高患者发现水平和治疗管理质量是结核病控制的高效策略。县级结核病防治机构是结核病防治事业不可或缺的重要组成部分，既是省、市、县三级结核病防治网络的网底，又是县、乡、村三级结核病防治网络的网顶，在结核病防治网络中起着重要的作用。在现代结核病控制项目中，县级结核病防治机构不仅是本地区结核病预防管理、业务培训中心，也是《结核病防治管理办法》的执行机构。按照《中国结核病防治规划实施工作指南》(下称《指南》)要求，县级结核病防治机构负责肺结核患者的追踪、督导访视和患者信息资料的收集工作。因此，县级结核病防治机构落实好对乡镇、村(社区)肺结核防控工作的督导，对提高肺结核病病例发现、规划患者的治疗管理，进而控制肺结核疫情意义重大。

一、问题与背景

在过去十几年里，通过世界银行贷款结核病控制项目(卫Ⅴ项目)、CIDA和FIDELIS等项目在山东的实施，省级对县级结核病防治机构的督导已经逐步积累了相当成熟的经验和做法。然而县级结核病防治机构对乡镇、村卫生机构和患者的督导访视的规范性却相对受到忽视，在一定程度上影响了患者管理的质量。

根据2006年《卫生部办公厅关于印发结核病防治工作“五率”相关技术方案的通知》要求，患者系统管理率要求到2010年以省为单位，2015年以县为单位超过95%。系统管理是指在结核病防治机构登记的肺结核患者按照规定的时间痰检、在治疗过程中实行全程督导或全程管理达到规律治疗。要达到系统管理要求，县、乡镇、村三级医疗卫生机构在结核病防治网络中起着重要的作用。除了要求患者按时送痰和规律服药外，县级结核病防治机构的定期督导起到及时发现和解决问题，提高患者治疗依从性的重要作用。

为了加强患者发现和提高患者管理质量，县级结核病防治机构需要根据国家结核病控制规划实施指南的要求，对乡镇、村两级进行业务督导，同时每次督导还要访视部分现治患者。通过山东省多年实施项目的经验发现，部分县级结核病防治机构没有完全落实使用国家指南框架内的督导方案，其中，多数县自行设计的督导方案形式和内容过于简单，或流于形式，对实际患者管理工作的指导意义不强。

因此，需要对现行的县级督导方案进行丰富和完善，进一步明确县级督导人员、乡镇防保医生、乡村医生和家庭督导员的职责，提高他们对患者进行系统管理的重要意义的认识和掌握具体的实施步骤。

二、山东省加强县级督导质量的探索

为了解县级结核病防治机构督导管理患者的现状及影响因素，改进现行的督导方式、方法和内容，进一步提高县级结核病防治机构、乡镇防保医生、乡村医生、志愿者督导和管理患者的质量，从而有效提高患者系统管理率，山东省实施了“加强县级督导工作质量”项目。

1．改进县级督导方案，提高县级督导质量。县级要开展督导工作前，通过干预明确每次督导的重点对象和目的，做好督导前的准备工作，列好督导的具体内容、督导方式与方法，准备好相应的督导清单。该项目以国家结核病预防控制中心举办的《省级中青年骨干督导员培训班》上的内容制订了县级督导指南(见附件)，提高督导质量。

2．使用统一编写的培训教材，开展互动式培训。山东省结核病防治中心对项目市、县的门诊医生和督导医生进行统一培训。同时提供给项目县作为培训乡镇、乡村医生的教材。督导医生是实施督导化疗的执行者，在结核病病例管理方面具有至关重要的作用。基层结核病防治人员的专业能力和职业素质的高低对肺结核患者的就诊、治疗等服务质量以及肺结核患者的督导管理产生直接的影响。加强对县级结核病防治机构的门诊医生和督导医生的专业培训，使其掌握结核病的相关知识，了解结核病防治意义、策略和措施，提高督导肺结核患者水平。要求门诊医生在确诊肺结核患者后，首先对患者进行结核病相关知识的宣传教育，让患者了解结核病的性质和治疗依从性的重要性。然后给患者发放可服用1个月的抗结核药品，并向患者提供标准的“肺结核患者治疗记录卡”。要求其掌握并在治疗中使用治疗记录卡。要求患者每次服完药物再来结核病防治机构领药时，携带治疗记录卡、剩余抗结核药物和服完药后的空板，门诊医生核对记录卡和药物板数。对需要随访查痰的患者开具痰检单。然后，要培训县级结核病防治机构的督导医生，使其有能力帮助患者选择合适的服药督导员，如果患者选择其家庭成员作为服药督导员，且督导员在现场，则同时培训患者和其督导员，要求其能够掌握督导患者服药的方法。如果患者选择的督导员没有陪同患者就医，可以通过患者直接通知督导员一周内到结核病防治机构接受培训;如果患者督导员在规定的时间内未到结核病防治机构接受培训，可直接给患者打电话或通过乡镇防保医生联系。通过互动式的培训和角色扮演，细化医务人员的日常工作，使之更具有操作性。

3．选择合适的家庭督导员。做好督导员的选择是督导成功的关键，家庭督导是完善直接面视下服药(DOTS)的一种有效的补充手段。在选择督导员时，最好选择家中有一定威信、责任心较强且有一定文化的人来担任，或选择一个最希望患者早日康复的人来担任，这样可使督导任务顺利完成。家庭督导员出于自愿而又希望自己的亲人早日恢复健康，他们具有较强的责任心，自觉地履行督导职责。在开展家庭督导工作中，发现督导员责任心不强、少数患者孤身一人、部分患者与子女分居或子女不愿担任督导员而未能实行家庭督导时，要及时与乡村医生联系，争取他们的配合或改用医生督导员。

三、结果与产出

对项目县登记的活动性肺结核患者的系统管理评估情况显示:调查的792例患者中，全程督导或全程管理患者服药的730例，患者自服药的62例，全程督导(管理)覆盖率达到92．2%。患者共漏服药物51次，平均0．06次/人。2月末、5月末和疗程结束时的按时查痰率分别为93．1%、83．7%和88．1%。综合评价以上指标，系统管理率为85%，比实施项目前同期的68%有显著提高。

四、经验与启示

通过对县级、乡镇、乡村医务人员的专业培训，提高了专业人员的业务能力和工作技巧，为提高患者管理质量打下坚实的基础;统一县级督导方案进一步规范了县级对乡镇、乡村医生和患者的督导工作，增强了医务人员的责任心，加强了资料的痕迹管理;县级结核病防治人员为患者选择和培训合适的家庭督导员，起到保护患者隐私和消除患者恐惧心理，提高了患者的治疗依从性，进而提高了肺结核患者的按时查痰率和全程督导(管理)覆盖率。

(孙晓英)