结核病控制项目激励政策的效果评价

第8节　结核病控制项目激励政策的效果评价

我国在结核病控制项目中引入了经济激励机制，如报病费和患者管理费，以提高基层卫生人员的工作积极性;以及在项目地区对涂阳患者和部分涂阴患者实行免费诊断与治疗政策，增加结核患者接受规范治疗的积极性和依从性。经济激励政策在全面贯彻执行DOTS策略方面发挥了重要作用，但也存在一些问题影响了激励机制的积极效果:①即使是相同的经济激励政策，在不同地区可能产生不同的效果，如在经济发达地区，报病费和患者管理费的经济激励作用可能会较弱等;②目前的激励机制主要是针对医务人员和患者的经济激励，很少包括非经济激励因素，如同等条件下优先晋升职称、荣誉称号等;③由于种种原因，预期激励政策与实际激励政策的差距可能会较大，致使目前的激励政策可能达不到预期效果等。

从现有相关文献资料来看，目前国内结核病控制项目的相关研究内容虽然较广泛，但与结核病控制项目有关的激励机制的效果评价及预期激励政策方面的研究报道较少，而且系统性较差，山东省结核病防治中心通过对供方和需方进行调研，评价激励机制的效果，分析比较期望激励与实际激励的差距，发现其影响因素，提出相关政策建议，强化激励机制应有的积极作用，更好地贯彻实施DOTS策略，具有重要的现实意义和理论意义。

一、调研产出

1．从供方角度发现的问题

(1)医生对经济激励政策的熟悉程度还不够医生对激励政策熟悉是对医生进行激励的首要条件。调查发现:大部分医生熟悉对肺结核患者发现、管理与督导等方面的经济激励政策，但仍有一部分医生不熟悉甚至不知道，分别占21%和5．7%。与乡镇卫生院医生和村医生比较，县级医院医生不熟悉和不知道此政策的比例相对较高，这可能是政策宣传力度不同所致。

(2)大部分医生对目前经济激励政策持满意态度，但仍有一部分不满意调查医生对现行激励政策持满意态度的医生占79．6%，但仍有一部分医生对此政策不满意，不满意的主要原因是补助未兑现，补助标准低以及领取补助的手续繁琐等。与村医生和乡镇卫生院医生相比，县级医院医生对此政策不满意的医生所占比例相对较高，这可能是目前激励政策更不符合县级医院医生的预期激励。

(3)从主观评价看，目前经济激励政策对医生发现和管理患者的激励作用较弱从对乡村医生的访谈中发现，在问及报病费和督导管理费对医生的激励作用时，半数的人认为激励作用非常小，而且对于“如果增加报病奖和督导管理费或者没有报病奖和督导管理费会不会影响到工作积极性”的回答，半数以上的人认为“不会”。问卷调查的结果显示，对报病奖和督导管理费标准的评价中，认为标准较低和对此标准持无所谓态度的医生占据接近一半的比例，无论是认为标准较低还是对此标准持无所谓态度，都会使经济激励对医生的激励作用大打折扣。根据医生对报病奖和督导管理费标准的评价情况进行单因素分析发现，村医，40～49岁年龄组，男性，受教育程度较低的医生认为此标准较低所占的比例较高;县级医院医生，女性，受教育程度高的医生对此标准持无所谓态度所占的比例较高。由此也可以反应出，经济激励作用的大小受到医生经济状况、医生对经济激励的期望以及医生的受教育程度等因素的影响。

(4)现行激励机制缺乏非经济激励机制在对“经济激励和非经济激励哪个更重要”的评价中，大部分医生认为二者一样重要，占69．5%，且有10．8%的医生认为非经济激励更重要，这说明非经济激励也非常重要。经分析发现，医生认为经济激励重要还是非经济激励重要与个人利益密切相关。

例如，县乡村不同层级医生对经济激励和非经济激励哪个更重要的评价情况结果显示，村医生中认为经济更重要的医生所占的比例最高;县级医院医生中认为非经济激励更重要的医生所占的比例最高;乡镇卫生院医生中认为二者一样重要的医生所占的比例最高。对于村医来说，相比较非经济激励而言，经济激励更实惠，对于县级医院医生，报病奖、督导管理费远远低于他们的工资收入，在经济激励作用弱的情况下，他们可能更看重非经济激励;而对于乡镇卫生院医生，他们一方面需要经济激励增加他们的收入，另一方面也需要非经济激励为以后的个人发展奠定基础。类似的情况也发生在不同年龄医生对此问题的评价情况，分析结果显示，50岁及以上年龄组医生中认为经济激励更重要的医生所占的比例最大;20～29岁年龄组认为非经济激励更重要的医生占的比例最大;40～49岁年龄组认为二者一样重要的比例最大。

(5)医生对经济激励和非经济激励的期望与实际有一定差距①经济激励方面:从激励标准来看，医生对报病奖、督导管理费的期望值要比实际高;从激励内容看，除目前对“结核患者发现和结核患者管理”实施经济激励外，医生还期望对“患者和村民进行健康教育、宣传”以及“对患者追踪”也实施经济激励。②非经济激励方面:医生对非经济激励内容的期望程度依次为:同等条件下优先晋升职称、先进个人等个人荣誉称号、先进诊所等集体荣誉称号、优先培训激励、县级及以上表扬激励。

2．从需方角度发现的问题

(1)肺结核患者的经济负担较重肺结核患者多为农民，以务农作为主要收入来源，年收入偏低。55岁及以上老年患者占一半以上，年老体弱，卫生服务需要量较大，往往依靠家人供养，家庭经济状况较差，还有部分患者家庭属于贫困户或低保护，无力支付医疗费中无法免费的部分。因此，肺结核患者很容易陷入“因贫致病”和“因病致贫”的恶性循环之中，面临着疾病负担与经济负担的双重压力。

(2)肺结核患者对经济激励政策的知晓率偏低肺结核患者对优惠政策的知晓率偏低，为76．3%，而且多数患者不能说出全部的优惠政策。经分析，患结核前了解结防知识、患病后有人对其进行健康教育的患者，其知晓结核优惠政策的可能性就越大。患者患病前主要是通过卫生宣传和医生教育途径来获得结防知识，但了解结防知识的人仅占少数(19．5%);患病后主要接受过县结防医生、村医生的结防知识教育，但接受教育的患者比例也不高，只有64．6%。

(3)肺结核患者对经济激励政策满意度较高，但医疗费高的患者满意度受到影响肺结核患者对结核优惠政策的满意度较高，达到84．2%，说明这项优惠政策的确解决了肺结核患者的困难，深受大多数肺结核患者的欢迎。但仍有少数肺结核患者对优惠政策不满意，认为该政策不能激励自己，主要原因是免费项目少和辅助药物费用高，同时，研究也发现他们的诊疗费比满意者高。这些患者可能属于以下几种情况:①发病初期误诊而导致花费过高;②因不了解结核优惠政策没有到县级结核病防治机构就诊，而没有享受到优惠;③病情较重，有并发症、住院或者出现耐药现象，导致辅助药物费用、辅助检查费用较高;④部分患者认为免费的抗结核药物疗效不好，宁愿选择到其他医疗机构去进行自费治疗。

(4)经济激励政策对患者取药、复查及治疗等方面有一定的激励作用经济激励政策对患者定期取药、按时复查及规则治疗等方面的确起到了激励作用，尤其是对诊疗费用低、尚未报销医疗费、生活幸福感高的患者来说，激励作用更强。但对于诊疗费用高的患者，激励作用很小或没有。由此可见，经济激励作用的大小与个人其他正面或负面事件的感受有关，如果相对于其他事件来说(如诊疗费)经济激励措施微不足道(免去的诊疗费和治疗费)，则很难激励患者从行为上发生改变。

(5)肺结核患者对经济激励政策的期望值较高尽管多数肺结核患者对结核优惠政策表示满意，但还是希望优惠的力度再加大，如64．3%的肺结核患者希望能报销辅助药物费用，平均期望报销比例为70．53%，另外还有人期望报销辅助检查费用、交通和营养等非医疗费用，以及希望能将结核的医疗费用纳入医疗保险报销范围等。这些期望是与患者的经济负担有关系的，经济负担越重的患者，其期望值越高。

(6)非经济激励政策对肺结核患者的作用还有待开发从肺结核患者的发现来看，初次就诊单位以县级综合医院和村卫生室居多，直接去县结防机构就诊的较少，而且平均出现症状接近1个月才去就诊。这说明多数患者自己无法对病情及需要接受的医疗服务作出判断，需要医疗卫生工作人员帮助做出初步的诊断。但从初次就诊的诊断结果来看，误诊率较高，尤其是村卫生室的误诊率较高，乡镇卫生院次之，县综合医院和县结防机构的误诊断率较低，误诊不但延误治疗，还会增加肺结核患者的医疗费负担，因此需要提高基层医疗卫生人员的水平。肺结核患者去县结防机构就诊以综合医院转诊为最主要的方式，经乡镇卫生院医生和村医生介绍的偏少。这说明乡村医生转诊肺结核患者的工作还有待加强。

从肺结核患者的管理情况来看，多数患者处于无管理状态，既没有村医生和家庭督导员的督导管理，又没有乡防痨医生和县结防所医生的访视，实际督导管理情况与结防机构记录资料相差甚远。这说明目前县、乡、村三级的结核病管理工作很不到位，乡防痨医生和县结防所医生的访视工作无论从覆盖面还是从访视的频率上都没有达到要求，由于县、乡级疏于管理，使村医生的督导管理工作更是流于形式，“送药到手、看服到口、记录再走”很难落实。

从肺结核患者对督导访视工作的评价来看，多数患者期望自己服药，其次是希望家人督导其服药。很多患者认为自己得了病当然是希望尽早治好，所以不会不吃药，不需要他人督导服药。但从患者取药、体检及治疗依从性来看，还是有村医或家庭督导员督导的患者情况要优于无人督导的患者。多数患者对县、乡结防医生的访视工作比较欢迎，对县级结防机构医生提供的结防服务满意度最高。

二、建议

1．从供方角度提出的建议在结核病控制中，激励措施的引入，对提高医务人员的工作积极性起到了重要作用，但现行激励政策也存在着一些不足之处影响着激励效果，因此，探求影响激励效果的因素并建立一套完善有效的激励机制以更好的激励医务人员非常重要。根据本次调查研究结果并结合激励的相关理论，现有以下几点建议:

(1)经济激励的力度有待加强从调查结果来看，无论是报病奖还是督导管理费，实际值与医生的期望值均有较大的差距，说明目前针对医生转诊与督导管理的经济激励还不能满足医生的需要，因此医生的积极性很难调动起来。尽管多数医生认为即使没有报病奖和督导管理费，他们也会认真做好结核患者的转诊与督导管理工作，因为这是他们的职责，但不能因此而忽视激励政策的作用，有激励才能更加激发人们工作的积极性。各地区应根据实际情况，适当加强经济激励的力度，提高医务人员结核病防制工作的积极性。

(2)经济激励和非经济激励相结合从事结核病控制工作的医务人员属于知识性人才，这类人一般具有强烈的自我发展欲望和成就动机，渴望在完成工作的过程中获得自我发展和成就感，得到他人、组织和社会的认可，所以诸如晋升职称，荣誉奖励、优先培训等非经济激励可能会更好的起到激励作用。从本次医生对经济激励和非经济激励的主观评价来看，大多数医生觉得经济激励和非经济激励一样重要，所以应建立经济激励和非经济激励相结合的激励机制。对于经济激励，笔者认为，可适当提高报病奖和督导管理费的标准，对于非经济激励的内容，根据本次调查的医生对非经济激励内容的期望程度，可以优先考虑同等条件下优先晋升职称、先进个人、集体等荣誉称号以及给予优先培训机会等激励措施。

(3)根据需要，分层次建立激励机制目前的激励政策只有经济激励且标准统一，这对于经济状况较好的医生或者受教育程度较高有着强烈自我发展需求的医生激励作用较弱，所以应根据医生的需要，建立分层次的激励机制。从本次的调查结果来看，村医对经济激励更加看重，县级医院医生对非经济激励更加看重，乡镇卫生院医生对二者都比较看重，因此，在经济激励和非经济激励相结合的同时，对于村医应更加偏重经济激励，适当提高经济激励标准，对于县级医院医生应更加偏重非经济激励，如与晋升职称、荣誉奖励、年度考核等挂钩，而对于乡镇卫生院医生二者兼顾。

(4)正面激励和负面激励相结合激励不等同于奖励，激励从完整意义上说，应包括激发和约束两方面含义。在实施积极激励的同时，还必须辅以惩罚措施，从而对不希望出现的行为起到约束作用。对于医生或医疗机构由于经济利益的驱使，以及医生工作的懈怠等原因而没有转诊患者的行为，应实施惩罚措施。如此一正一反，激励会更加有效。

(5)激励的范围应进一步扩大、形式多样化如何提高结核患者的发现率是结核病防制工作中最重要的问题之一，鼓励村干部、其他结核患者、村民作为推荐人广泛的推荐可疑或疑似肺结核患者，并给予一定的物质奖励或精神奖励，不失为一个好办法，但前提是必须要针对全民开展结核病的健康教育，使普通群众掌握一定的结核病知识，同时要教育推荐人尊重结核患者，为结核患者保密。

(6)注重激励政策的宣传并定期对已实施的激励措施进行评价激励政策为激励对象所知是实施激励的首要条件，只有让激励对象知道自己做什么以及做到什么程度才能得到激励以及得到多大的激励，激励对象才可能有动力去调整自己的行为，所以应该注重激励政策的宣传。同时，对于相关行政部门来说，应对各地区各层级已实施的激励措施有所记录和掌握，并定期对激励效果进行跟踪调查和系统评价，总结成功与不成功的经验教训，并反馈给有关部门，为下一步激励机制的完善提供现实依据，通过不断的评价和研究，探索出一套完善的激励机制。

2．从需方角度提出的建议

(1)预防肺结核，从高危人群入手结核病没有固定的潜伏期，成年人90%都感染过结核菌，多数人一生也不发病，有个别人在短期内就可发病，发病与否取决于细菌的数量、毒力和被感染人抵抗力的强弱。因此经济状况、生活水平、营养摄入情况、机体抵抗力等是肺结核发生与否的影响因素。应通过健康教育，使人们普遍掌握有关肺结核的防治知识，并做好卡介苗的接种工作，提高人们的免疫水平。同时重点对高危人群采取措施，如免费定期体检，以便早发现、早诊断、早治疗，并给予高危人群一定的补助、救济或优惠等措施。

(2)进一步加强结核优惠政策的宣传力度，使其充分发挥作用肺结核患者对结核优惠政策的知晓率偏低，对优惠政策的具体内容不详，均说明宣传工作做得不到位。免费检查、免费治疗可以减轻肺结核患者的经济负担，鼓励疑似患者及接触者积极地进行检查，同时激励患者按照规定的化疗方案进行治疗。但这样一件利国利民的好事不经过宣传是很难发挥其作用的。很多患者都是在患病后才了解结核优惠政策，患病前对此一无所知，甚至有人对这项优惠政策产生各种误解及不满，如部分不符合条件而无法享受优惠政策的患者认为不公平，有些患者认为免费的药物无效等，这都说明宣传工作还很不够，应通过各级各类医疗卫生工作人员、利用各种宣传途径和手段，在人群及患者中广泛宣传结核的优惠政策，消除人们的误解及不满。

(3)结核优惠力度有待加强多数肺结核患者对结核优惠政策表示满意，但还是希望优惠的力度再加大，希望能将辅助药物费用和辅助检查费用报销一定比例，或将结核的医疗费用纳入医疗保险报销范围等，因为这部分费用给患者带来的经济负担较重。造成肺结核患者医疗费用较高的原因很多，针对这些原因，除了要降低患者不必要医疗费用(如由于误诊而额外花费的医疗费)，还应考虑如何降低在患者治疗中必不可少的辅助药物费用和辅助检查费用，这就需要在现有优惠政策的基础上，再加大优惠力度。具体措施有:①各级政府在条件允许的前提下，可以考虑对一定范围内的辅助药物费用或辅助检查费用实行部分报销，或直接纳入医保报销范围，但要注意费用控制，以免浪费卫生资源;②为了避免某些医院或医生为了自身利益而截留应转诊的肺结核患者，使患者无法享受免费检查、免费治疗的优惠，花费过多的医药费，可以由卫生行政部门对各医院作出规定，收治最终确诊的肺结核患者只允许收取医疗成本费(由卫生行政部门定价)，患者一旦确诊，有权将多收取部分要回;③对满足转诊条件而未将肺结核患者转诊到结防机构的医生实行一定的惩罚措施;④对特困患者实行“减、免、缓”等措施。但所有这些优惠政策的顺利实施都要依靠各级政府和相关部门的大力支持，如经费的落实、法律或规章制度的有效执行、广泛的宣传教育等。

(4)重视非经济激励对肺结核患者的激励作用，并从患者角度进行评价国家制定的结核病防治规范或指南中没有规定如何对肺结核患者进行非经济激励，但无论是经济激励还是非经济激励，目的都是为了促进患者积极地接受检查与治疗，尽早康复，这也符合患者的需要。因此，非经济激励应包括:①当出现疑似肺结核症状时，有人介绍可疑肺结核患者或疑似肺结核患者去结防机构就诊;②在肺结核患者的整个治疗过程中有人督导其服药、复查;③有充分的社会支持，减轻患者的心理压力。

(5)社会突破的同时，要加强技术突破肺结核的经济激励与非经济激励均属于社会突破。社会突破要想搞得好，离不开技术突破。肺结核患者对结核优惠政策不满意的原因之一是不相信结核免费化疗药物的治疗效果，部分患者认为6～8个月的服药时间过长，短程化疗并不“短”，药物副反应也较大，易出现漏服或被迫中断服药的情况。耐药结核的出现也对结核的化疗方案提出了质疑。因此，为了充分发挥结核优惠政策的作用，也是为了使肺结核患者有较好的治疗效果，技术突破是基础，应加强有关结核化疗方案的技术开发与应用，更好地解决结核治疗中的技术难题。

(程　俊)