耐多药结核病防治

第1节　耐多药结核病防治

2009年4月1～3日，耐多药/广泛耐药结核病高负担国家部长级会议在中国北京召开，会议指出:耐多药结核病(MDR－TB)是一种严重危及生命的结核病，每年全球新增50万例耐多药结核病患者，其死亡率明显高于敏感菌引起的结核病。一些国家耐多药结核病疫情在升高。但是，目前仅3%的耐多药结核病按照世界卫生组织推荐的标准进行治疗。如果对耐多药结核病的重视程度不够，不积极应对耐多药结核病，它将取代由敏感菌株引起的结核病，从而加重结核病负担。因此，要求从政策和技术层面采取紧急行动。李克强副总理在此次会议中表示:耐多药肺结核在中国的疫情仍然相当严重，中国政府将落实全面强化防治工作，落实耐多药结核病防治措施，依法防控、科学防控，加强综合管理，保证防治机构正常开展工作，保障患者、医疗卫生人员和民众的基本权益。

一、问题与背景

我国是全球27个耐多药结核病高负担国家之一，位居全球第二位，约占全球耐多药结核病患者总数的24%。2007～2008年全国结核病耐药基线调查结果显示，我国每年新发肺结核患者的耐多药率为8．32%，广泛耐药率为0．68%，据此估算，每年新发耐多药结核病患者12万，广泛耐药患者近1万，其中80%为农村患者，青壮年患者比例较高，其危害远远超过艾滋病。耐多药/广泛耐药结核病的出现和蔓延，严重阻碍了中国结核病防治工作的进程，给无数患者和家庭带来沉重的经济和精神负担，影响了社会稳定和经济发展，已成为严重的公共卫生和社会问题。

一、耐多药结核病防治新思路

1．耐多药结核病控制策略耐多药结核病的有效控制取决于多个环节的相互配合，如政策的支持等，以保证各个国家地区尤其是经济落后地区可以开展有效的耐多药结核病治疗，从切断传播途径方面预防耐多药结核病的发生，寻求可靠的快速诊断方法和最佳的治疗方案，以做到耐多药结核病的早发现、早诊断、早治疗。

主要概况为以下几点:持续不变的政府承诺;通过有质量保证的培养和药敏试验、及时正确诊断耐多药肺结核;提高耐多药肺结核患者的治疗和管理质量;健全有质量保证的抗结核药物的不间断供应和管理系统;完善社会动员和健康促进工作;强化监控与评价;积极开展耐药肺结核相关研究工作。

2．耐多药结核病防治工作模式以市级为基本覆盖单位，以市级结核病防治机构为主导，以市级实验室和定点治疗医院为核心，县、乡、村三级结核病防治网络密切配合。市级结核病防治机构负责统筹规划、协调全市耐多药结核病防治工作的开展;县级结核病防治机构负责筛查和管理耐多药结核病可疑者，收取可疑者合格的痰标本;市级实验室负责通过菌株培养和药敏实验诊断耐多药肺结核;市级定点医院负责治疗耐多药肺结核患者，县、乡、村三级结核病防治人员共同完成耐多药肺结核患者的随访管理工作。

3．开展耐多药防治工作应具备的必要条件

(1)健全的结核病防治网络体系健全的结核病防治网络体系是防止获得性耐药结核病产生的重要保证，更为耐多药肺结核患者的发现和治疗管理、控制耐多药结核病传播提供了人力保障。开展耐多药结核防治的地区需要有较好的基本DOTS实施质量，这样才能减少耐多药患者的不断产生。在基础DOTS比较薄弱的地区，不建议开展耐多药结核病防治工作。

(2)具备痰培养和药敏试验能力的规范的实验室目前，痰培养和药敏试验仍然是确诊耐多药肺结核患者的最有效的方法，基因芯片、探针等新的快速诊断技术仍然存在一些弊端和不足，在一定时期内仍然以传统诊断方法为主。在有条件的地区，建议通过采取快速诊断技术缩短患者治疗等待时间，减少传播机会。在患者治疗过程中，仍需要对患者进行一线、二线药敏试验来调整治疗方案，因此具备痰培养和药敏试验能力的规范的实验室是开展耐多药防治工作的必要前提。

(3)具备条件的规范的定点治疗医院耐多药结核病患者治疗时间长、药品种类多，易出现不良反应，加之部分患者由于患病时间长导致身体状况差，多合并其他并发症，所以在患者开始治疗的前2个月提倡住院治疗，在患者出现不良反应及严重合并症时也需要住院治疗，因此，规范的定点治疗医院是开展耐多药结核病防治工作的必要前提。

(4)充足的经费保障及筹资渠道相对于非耐药结核病的防治，耐药结核病防治工作耗资巨大。治疗一例耐多药结核病患者所需费用是治疗一例非耐药结核病患者的几十倍，加之前期设施改造、设备配备及维护、感染控制等工作所需资金亦较多，因此充足的经费保障是开展耐多药结核病防治工作的物质基础。我国耐多药结核病防治经费的筹资来源应是以国家为主体构建的社会化的服务筹资体系，建立一个以社会化筹资体制为主、其他筹资方式为辅的多元化筹资模式和具备有效的资金配置机制，实行具有激励机制的综合服务模式。在以社会保险为主体的筹资框架下，应关注服务的公平性、效率性及社会弱势人群经济负担等问题。

目前耐多药结核病防治的筹资机制主要有以下几方面:①前期投入筹资渠道:前期投入的市级实验室、定点医院、结核病防治机构配备及改造的费用应由省、市两级财政全部出资。②耐多药结核病患者诊断费用筹资渠道:耐多药结核病患者诊断费用，即耐多药可疑者筛查费用，主要包括结核菌培养和药敏试验费用，应由市级财政全部出资。③耐多药结核病患者治疗费用筹资渠道:卫生部计划将耐多药结核病纳入城镇医保和新农合的重大疾病保障范围，省、市相关医保管理部门应尽快将政策落到实处，制定报销范围和细则。待全部就绪后，耐多药结核病患者住院和门诊治疗费用的大部分将由医疗保险或新农合资金提供。剩余部分资金原则上应由患者自行承担，考虑到多数患者经济条件较差，市、县民政部门和慈善机构应针对耐多药结核病患者出台一些有针对性的救助办法。④其他费用筹资渠道:耐多药结核病患者管理、设备及车辆日常维护、医用防护口罩、人员培训等费用应由市级财政全部出资。

(5)组织领导及人力资源保障各地市应成立专门的耐多药结核病防治工作领导小组，由政府市长或分管市长任组长，成员包括卫生、财政、民政、广电、公安等相关部门领导。领导小组负责本市耐多药结核病防治的领导和协调工作，定期听取工作汇报，为耐多药结核病防治工作的开展提供政策支持和资金保证。此外，各地市还应成立市级耐多药结核病防治技术专家小组，由各市结核病防治机构和定点医院联合组织相关专家成立，主要包括项目管理、结核病临床治疗、实验室管理、药品管理等方面的专家。各相关单位应明确职责，做好分工与协作，根据工作需要设置相应的工作岗位，制定岗位职责，根据岗位需要安排符合条件的人员承担工作，确保人员质量和数量。

三、山东省耐多药结核病控制效果

鉴于目前中国耐多药结核病防治工作缺少必要的人力资源、基础设备薄弱、技术力量不足、经费短缺等原因，大范围的开展耐多药结核病治疗难度很大。2006年，我国成功申请了第五轮全球基金耐多药结核病项目，该项目目的之一为致力于耐多药结核病防治，通过第五轮全球基金项目资助，在中国开展耐多药肺结核病防治试点，获得经验并向全国推广，以此推动我国耐多药肺结核病防治工作的进展。项目针对耐多药肺结核患者多为贫苦农民，基本失去劳动能力，经济收入低，生活条件差，多合并其他病症等特点制定、实施了耐多药肺结核患者的特殊优惠政策和防治措施，提高了耐多药肺结核患者的依从性和治疗管理质量。由专职耐多药结核病门诊医生负责患者的门诊治疗，在所有患者开始治疗前期和出现不良反应时及时收入各市定点医院耐多药结核病病房进行住院治疗。对所有确诊耐多药肺结核患者进行了免费的全套检查项目，在患者治疗期间按照项目要求按时进行各种治疗监测检查，及时了解患者身体情况，及时根据检查结果做出相应处理。患者的DOTS管理工作采取乡镇、乡村医生管理和家庭督导员管理相结合的方式，确保了患者的按时、不间断服药。

山东省自2008年10月开始实施全球基金耐多药结核病防治项目，该项目以地市为单位开展耐多药结核病防治工作，先后覆盖了聊城、枣庄、临沂、德州、滨州五市，覆盖人口3102．67万。项目资金由全球基金资助90%，省、市级政府配套10%，在项目地区采用WHO推荐的耐多药结核病控制策略。截至2011年10月，全省共筛查耐多药肺结核可疑者3097例，确诊368例耐多药肺结核患者和7例广泛耐药肺结核患者，已将其中269例耐多药肺结核患者纳入了项目治疗。已出6月末痰培养结果的172例纳入治疗的患者中，有102例成功阴转，6月末痰培养阴转率为59．3%，超过了项目预期的阴转指标(50%)。由于患者治疗周期较长(2年以上)，目前所收集到的患者转归数据较少，尚无法有效反映耐多药肺结核患者的治疗转归情况。项目实施三年来取得了显著的成效，挽救了许多耐多药结核病患者的生命，给这些耐多药结核病患者家庭带来了快乐和幸福。

四、经验与启示

耐药结核病的蔓延是目前我国乃至全世界结核病防治工作面临的最大困难和挑战，耐多药结核病防治工作的开展在我国结核病防治史上具有划时代的意义，标志着我国正式向耐多药结核病宣战。全球基金耐多药结核病防治项目的成功实施为我们下一步深化和全面推广耐多药结核病防治工作奠定了坚实的基础。

政府重视和承诺是项目取得成功的根本保证。山东省卫生厅、各有关市卫生局高度重视项目工作，充分履行项目任务委托书中的承诺，定期听取工作汇报，了解项目进展情况，协调相关部门积极开展工作，为项目的顺利实施提高了有效的组织保证。

详细的计划、明确的目标、有效的技术措施，是项目取得成功的关键。项目实施计划内容翔实、指标明确，且编制了带有经费预算的工作计划，各项经费支持的活动领域清晰，考核评价体系科学、完善，对指导各级项目办开展项目工作起到了重要的作用。

严格落实项目的各项免费政策，让患者充分感受到政府的关怀和社会的温暖，帮其树立起战胜病患的信心，使其自觉地坚持配合治疗。

目前，我国耐多药结核病防治工作还面临着一些困难:限制耐多药结核病患者出行的法律尚未出台，传染源未能得到有效控制;部分医疗机构二线抗结核药品滥用现象仍然存在;在一些经济相对落后地区，筹资问题面临严重困难;尚无治疗广泛耐药结核病的有效方案。如果不能克服这些困难，耐多药结核病控制策略的实施效果将大打折扣。

耐多药结核病控制工作任重道远，可喜的是我们已经迈出了坚实的第一步。

(李海涛)