羁押人群结核病防治

第4节　羁押人群结核病防治

为了应对国内结核病防治工作面临的主要挑战，我国一方面需要继续保持已初具成效的全国DOTS系统，另一方面需要应对三大挑战，亟待解决包括监管场所在内的弱势群体中结核病防治工作存在的困难和问题。

迄今为止，全国结核病防治规划尚未完全覆盖监管场所中被羁押人群的结核病可疑症状者和活动性结核病患者。由于监管场所的特殊性，以及监管场所结核病防治工作存在防治力量薄弱，经费、人员不足等问题，使得羁押人群中结核病疫情比较严重。监管场所结核病防治工作存在不系统、不规范等问题。同时监管场所被羁押人员属于艾滋病高危人群，他们合并感染结核菌/艾滋病病毒后发展为结核病的风险远高于一般人群。这不仅影响了全国结核病防治工作目标的实现，而且对保护警察和被羁押人员的身体健康、以及对监管场所安全稳定等都非常不利。因此，迫切需要加强监管场所内被羁押人员的结核病防治工作。

一、问题与背景

羁押场所的特殊环境造成了被羁押者生活场所比较密集，易感人群相对集中，一旦结核传染源侵入，相互传染的机会增多，易引起结核病流行;被羁押者个体防护能力差，由于其特殊身份，劳动强度、营养状况、思想负担、情绪压抑等因素影响了机体防病能力。据流行病学调查显示，各地监狱在押人员的结核患病率普遍较高。在湖北某监狱进行的调查显示，监狱活动性肺结核患病率1802．1/10万，菌阳患病率852．0/10万，涂阳患病率458．7/10万，比当地正常人群分别高4．1倍、4．5倍和3．0倍。海南某监狱活动性肺结核患病率为2031/10万，涂阳患病率为160/10万，分别为全国平均水平的5．5倍和1．8倍。

中国目前有监狱670多所，犯罪在人员150多万名，其中有未成年犯管教所33所，未成年犯1．9万余名，监狱警察为28万名。现阶段，中国监管场所羁押人群结核病防治工作的突出问题有:①相对于普通社区，监狱犯人生活场所比较密集，易感人群居住相对集中，通风条件、医疗条件较差，易造成结核病的传播和流行。监狱中约80%的患者菌株属于同一菌群，9年后仍有50%以上的患者菌株为该菌群，这主要是因为监狱环境导致传染。很多处于潜伏期的感染者保持了这一菌群的延续性。②监狱中在押人员因营养、劳动强度、思想压力等原因易导致机体抵抗力低下，属于高危人群。同时，羁押人群个体防护知识较低，普遍缺乏个人防护能力，更容易感染结核病。监狱中在押人员的结核病患病率、发病率较普通人群都高。从国内外相关研究来看，其监狱中在押人员结核病患病率水平约是普通人群的10～100倍，情况十分严重。③软、硬件都较为落后，缺乏有效的患者发现与治疗手段。患者发现水平低，不能及时发现患者。监管场所医院缺乏有效的隔离措施，造成狱内传染。羁押人群这一结核病高危群体一直未纳入结核病防治管理体系，全国结核病防治规划尚未完全覆盖监管场所中被羁押人群的结核病可疑症状者和活动性结核病患者。DOTS策略实施质量较低，诊疗的规范性有待加强，存在服药不规律的现象，监狱中患者结核菌耐药率高于一般人群。④羁押场所对结核病防治工作重视不足。同时，缺乏有效的宣传手段。狱警和在押人员对结核病相关知识的知晓率普遍较低。医务人员、管教干警和在押人员的健康教育工作滞后，难以保证在押人员出现肺结核的可疑症状时要及时就诊，延长了肺结核病例的发现时间，加大了结核杆菌在监室内传播的机会。⑤羁押场所与地方结核病防治机构缺乏合作。从山东省监狱管理局和山东省结核病防治中心联合督导反映的情况来看，羁押场所与当地结核病防治机构之间普遍缺乏有效沟通、协作。不能充分利用当地的医疗资源。同时，山东省羁押场所多分布在距城市较远的区县，县级结核病防治机构防治能力较为薄弱，不能对羁押场所医疗机构提供有效的支持。

中国全球基金结核病项目监狱系统结核病防治项目自2010年7月启动，全球基金结核病项目监狱系统结核病防治项目从资金投入、管理理念、技术策略、人力资源建设以及设备投入等方面有效促进了监狱结核病防治工作水平，改善了监狱基础卫生工作条件，提高了结核病患者发现和治疗管理质量，为促进监管场所的安全稳定和全国结核病防治工作作出了贡献。山东省通过项目的实施，在监狱系统和结核病防治系统之间建立了合作机制，双方发挥各自优势，提高了全省监狱结核病防治工作水平，为羁押人群结核病防治积累了经验。

二、羁押人群结核病防治的思路与措施

1．发现方式　我国被监管人员中结核病患者发现方式同普通人群中结核病患者发现方法基本一致。但由于被监管人员所处场所(监狱和劳教场所)的特殊性，因此被监管人员中结核病患者的发现方式主要为入监(所)体检、因症就诊、定期体检和接触者检查等。

可行的做法是:对每位新入监(所)的被监管人员进行胸部X线检查，并建立档案。胸透有异常阴影者和/或有肺结核可疑症状者均收集3次痰做痰涂片检查;每年对被监管人员进行定期健康体检，对咳嗽、咳痰≥2周或伴有咯血、血痰等肺结核可疑症状或胸闷、胸痛、低热等其他常见症状者及/或胸部X线检查异常者，应同时进行痰涂片等检查进行确诊。对发现的涂阳肺结核羁押人员的密切接触者进行结核病检查。另外，对在入监体检和定期体检中发现的PPD试验结果强阳性者进行异烟肼、利福平两药联合3个月期疗程预防性服药效果较为理想，值得推广。

在实际工作中，可借鉴《中国全球基金监狱结核病防治项目实施细则》和《司法行政系统结核病防治工作指南》要求做好患者发现工作。

2．治疗管理　采用统一的标准化治疗方案治疗，实施有效的治疗管理是化疗成败的关键。从肺结核患者治疗管理较为规范的山东几所监区医院来看，可行的做法是:有条件的监所对所有的活动性肺结核患者进行住院隔离治疗。条件不足的监所至少对具有传染性的肺结核患者进行住院隔离治疗。同时做好患者的健康教育，督导服药，资料登记、病案管理、患者随访检查，治疗效果评价等工作。按照《中华人民共和国传染病防治法》要求落实结核病疫情报告制度，按照跨区域管理机制做好监管人员中肺结核患者的转入与转出管理工作。

做好监管场所及监管场所医院的感染控制工作是有效控制传染源的重要手段，从效果来看，可操作性的办法是加强组织领导，建立健全感染控制规章制度，加强宣传教育等管理措施，加强自然通风、机械通风、空气消毒等环境控制措施，加强个人防护。

3．宣传与健康教育　根据监管场所的特点，可以有针对性的对监狱领导、医务人员及监管场所其他工作人员，肺结核患者和一般的犯人采取相应的宣传教育手段。具体从以下几方面着手:提高监管场所管理者的重视程度和参与的积极性;加强医务人员的防治知识，提高其业务水平，使其能够向患者进行常规的健康教育活动;提高监管场所工作人员发现肺结核患者、推荐可疑症状者及自我防护能力;加强肺结核患者和一般服刑人员的结核病防治知识。

因受自身条件限制，监管场所结核病防治宣传存在形式单一、内容不丰富、宣传教育活动流于形式等情况。从山东某监狱的成功经验来看，加强结核病防治机构和司法部门的沟通与协作，发挥地方结核病防治机构在宣传教育方面的优势，提供人员在宣传材料、宣传方式方法、健康教育知识等方面对监管场所相关工作人员进行全面技术指导，可取得良好效果。

4．实验室检查　痰菌检查结果是确诊肺结核和判断治疗效果的主要标准，监管场所医院由于专业人员和技术、设备受限，大多不具备开展痰涂片检查结核杆菌的条件，使结核病的诊断受限，对发现的肺结核患者多半不能进行2、5、6(8)月末的痰涂片随访检查。目前来看，较为有效的解决办法是对有疑似症状和胸片异常者以及对初治涂阳、涂阴肺结核患者在治疗至第2、5、6月末，复治涂阳肺结核患者在治疗至第2、5、8月末收集痰标本送临近具备检查条件的医疗机构进行痰涂片检查。有条件的医院可建立结核病痰检实验室，培训痰检人员，开展痰结核杆菌涂片检查和痰结核分枝杆菌培养工作。

5．药品供应　建立监狱、劳教系统与地方结核病防治机构的合作，监狱、劳教系统向市级结核病防治机构提交药品需求计划，由省级统一配发免费抗结核药品是一条行之有效的解决办法。从长远来看，监狱劳教系统内部建立由所在地市级统一管理，由监狱或劳教所提供药品需求计划的药品供应管理系统，能够有效降低运行成本，保证持续不间断的、高质量的抗结核药品供应。

三、羁押人群结核病控制工作阶段性进展

山东省全球基金结核病项目监狱系统结核病防治项目自2010年7月启动以来，山东省结核病防治机构利用项目的实施，在监狱系统和结核病防治系统之间建立了合作机制，双方发挥各自优势，提高了全省监狱结核病防治工作水平，为羁押人群结核病防治积累了经验。

在患者治疗管理方面，山东某监狱对在入监体检和定期体检中发现的PPD试验结果强阳性者进行异烟肼、利福平两药联合3个月期疗程预防性服药效果较为理想，值得推广。在羁押场所管理方面，山东某监狱经过市级结核病防治机构督导后建章立制，加强监管场所管理。完善了通风、消毒措施，感染控制方面取得了良好效果。从山东某监狱在宣传教育工作的成功经验来看，加强结核病防治机构和司法部门的沟通与协作，发挥地方结核病防治机构在宣传教育方面的优势，在宣传材料、宣传方式方法、健康教育知识等方面对监管场所相关工作人员进行全面技术指导对于监狱结核病控制具有积极的现实意义。实验室检查方面，现阶段大多数羁押场所将痰标本送临近具备检查条件的医疗机构进行痰涂片检查。目前，部分有条件的医院正在建立结核病痰检实验室，培训痰检人员。

四、经验与启示

为了更好控制监管场所结核病，地方结核病防治机构与监管场所做出了多方面的努力，进行了深入的沟通，开展了多方面的合作。在患者的治疗管理、痰检、宣传和健康教育等方面建立了可以借鉴的机制。

1．地方结核病防治机构要争取主动，为羁押场所结核病防治机构提供有力支持地方结核病防治机构要主动联系区域内监管场所，根据其结核病防治工作需求，提供指导和技术支持，指导监管场所医疗机构做好肺结核患者的登记、报告、诊断、治疗、督导、培训、健康教育等工作，在检查手段和免费抗结核药品供应上，实行地方结核病防治资源与监管场所共享。同时需双方的工作衔接，结核病患者依法释放前，由监狱、劳教所疾病防治机构通知前往当地结核病防治机构，依法释放后使患者能够得到继续治疗和管理。

2．将羁押场所结核病防治工作纳入全国结核病防治规划，建立健全羁押场所结核病防治的长效机制建立羁押场所结核病防治的长效机制，最为可行的办法是将全国结核病防治规划覆盖监管场所中被羁押人群的结核病可疑症状者和活动性结核病患者。我国天津市在2000年即与监狱管理局合作开展监狱结核病防治工作，将狱内肺结核患者的治疗管理纳入地方防治规划，并且已考虑解决监狱HIV高感染和耐药监测的问题，取得了良好的实施效果，证明在中国监狱系统内实施DOTS策略可行性，也说明监狱结核病控制工作正逐步提高。而控制结核病，改善监狱卫生条件，同时也有利于其他传染病的控制，促进司法改革，具有极大的社会效益。

3．结核病防治机构和监狱(劳教)管理部门要开展广泛合作，积极推广经验。结核病防治机构和监狱(劳教)管理部门根据各自的工作特点，积极配合，制定出适合监狱羁押人员的结核病控制干预措施，使现代结核病控制策略(DOTS)能覆盖到监狱内所有羁押人员。通过在监管场所实施全国结核病防治规划，治愈结核病患者，降低疫情，并总结出易于推广的监狱肺结核患者治疗管理模式。

(陈国强)