市级专科医院纳入国家结核病防治规划

第2节　市级专科医院纳入国家结核病防治规划

新中国成立伊始，国内结核病疫情居高不下，新中国采用各种措施降低疫情，努力保障人民健康，恢复生产。山东省自20世纪50年代开始实行省级结核病防治所带动全部14个地市建立结核病专科医院并辐射到全省135个县级成立结核病防治所的模式，市级结核病专科医院成为贯彻落实省级结核病防治政策，参与、落实县级结核病防治工作并成为县级结核病防治所的技术保障和坚强后盾。省、市、县、乡、村的结核病防治网络，网、查、治、管、卡的工作模式，使山东省成为仅次于北京、上海为全国疫情第三低、农村疫情最低的省份起到了不可磨灭的作用。

推广市场经济以来，山东省的市级结核病专科医院逐步因为自负盈亏等因素开始转型和发展其他业务，费时费力收入少的结核病防治工作逐步淡化;同时随着国际现代结核病控制理念的引入，卫生事业对于结核病防治工作着重于“整体疾病控制”并强化县级结核病控制工作，市级结核病专科医院逐步游离于国家结核病控制规划之外，将市级结核病专科医院纳入国家总体结核病防治规划刻不容缓。

一、问题与背景

很多结核病患者更愿意选择结核病专科医院做为首诊医院，而在结核病医院就诊的患者中，只有29．4%的患者进行了登记，向结核病防治机构进行转诊的患者仅23．5%，结核病专科医院尚未很好的和结核病防治机构合作，未能按照结核病防治规划指南规定的步骤开展结核病的诊断、治疗工作，尤其是部分结核病专科医院对于本身发现和治疗的肺结核患者不能按照国家传染病防治法的要求进行网络报告。

为解决这一问题，我省自2002年开始探索结核病专科医院关于肺结核疫情报告的方式方法，虽然取得了一定的进展，但由于没有成熟经验可资借鉴，效果不显著。2005年，卫生部办公厅下发了“关于进一步加强结核病专科医院结核病防治工作的通知”(卫办疾控发［2005］294号);为发挥结核病专科医院在结核病控制工作中的作用，与结核病防治机构建立有效的合作机制，国家结核病控制中心利用全球基金第四轮基金，于2007～2010年在山东省胸科医院和临沂市胸科医院开展了试点合作工作。试点工作引入了国家结核病控制中心对于专科医院工作的指导思想，为我省目前15家市级以上结核病专科医院今后开展有关工作提供了借鉴。

二、项目概述

山东省专科医院项目是利用省级结核病防治工作经费，参考和借鉴四轮基金专科医院试点工作的工作框架，于2008年开始实施的省级项目，每轮项目周期为1年，总体计划是在全省所有13家市级及以上结核病专科医院(当时数量)利用5～10年的时间全部实行覆盖，使我省全部结核病专科医院纳入国家结核病控制规划的组成部分，在我省探索出结核病防治控制一盘棋的经验做法，为国家专科医院工作规范的出台先行试点并努力开创出我省专科医院独有的工作模式和特点。

首轮项目实施单位包括山东省的四家市级结核病专科医院，分别是临沂市胸科医院、枣庄市王开传染病医院、聊城市传染病医院、威海市胸科医院;第二轮增加了泰安肿瘤防治院;第三轮项目增加了淄博市人民医院分院(原淄博市结核病防治院);第四轮项目增加潍坊市第二人民医院(原潍坊市结核病防治院)和菏泽市传染病院，项目实施单位达到8家。全省15家市级及以上结核病专科医院(2011年统计)纳入省级专科医院项目者已超过50%。

三、项目措施

1．成立项目医院“结核病预防和治疗协调委员会”(小组)负责领导、组织、协调本院项目的领导工作。“协调委员会”的组成由院长为组长，分管院长为副组长，医院医务科、感染科、结核病门诊、结核病病房、检验科科长为成员。院所合一的市级结核病防治机构预防科长必须参加。

2．成立专家技术小组。专家技术小组专门负责项目业务工作的最终决定，例如终止项目选例、用药方案的调整、项目经管医生的调整以及审阅批准各种报表等工作。

3．要求制定带有资金预算的本单位项目实施计划。完成基线调查工作，主要包括上年度机构、人员、设备、工作能力、经费、患者信息、药品使用等资料;要求有项目启动、项目培训、开展项目工作的具体时间表;明确各相关科室和个人的工作职责，要求成文、落实到人，必要时上墙，作为个人年度业务考核和上级工作考核的标准。

4．项目实施前省结核病防治中心与项目单位签订项目责任书，明确项目工作目标，确定各自的权利与义务。

5．人员配备。为完成各项目单位的具体工作，我省要求在实施单位成立项目办公室，必须配备1名专职或2名兼职业务人员开展工作。在“结核病预防和治疗协调委员会(小组)”的领导下，负责对住院肺结核患者的登记、治疗管理进行监督和对出院患者的追踪和督导治疗，监督免费抗结核药品的使用。项目办的工作极其重要，直接决定了项目工作的质量，必须选派有责任心、业务熟练的人员担任。

6．信息交流通过“山东结核病防治”工作网站建立“专科医院平台”窗口。要求各项目专科医院和全省各县级结核病防治机构每日浏览，并按照信息要求进行基本信息核实、提供患者登记号、按照信息建立病案及登记资料、催促患者复诊、通过网站提供随访结果等。

7．建立例会制度。每季度召开一次与驻地市级结核病防治机构的联合工作例会，会议地点以专科医院内为主，会议内容主要有:通报院内相关科室上季度肺结核患者的登记、报告、转诊和收治等工作情况，通报出院肺结核患者在结核病防治机构的信息到位和人员到位情况，结核病防治机构提供技术讲座和技术支持，共同解决在合作中出现的问题，并提出下一步工作要求。

8．纳入项目患者的药品全程免费。结核病专科医院是国家结核病控制规划重要的组成部分，应该有结核病防治控制一盘棋的思想。在目前国家实行肺结核患者免费政策的前提下，山东省尝试利用中央转移支付药品经费对于在专科医院纳入项目的患者无论是住院期间还是出院之后均实行全疗程一线抗结核药品免费。为进一步增加可行性，我省对专科医院项目患者均采用国家规划指南规定的每日疗法，由省结核病防治中心统一采购瓶装药品免费下发。

四、项目实施的阶段性成果

1．专科医院在结核病控制中的职能定位更加明晰。通过项目实施，使项目单位院内全体医护人员全面了解、掌握了国家结核病防治工作的相关策略、法规和措施，明确了专科医院在结核病控制中的职责和作用。

2．医务人员结核病控制工作的角色更加规范。项目规范了专科医院肺结核患者诊治、报告、转诊程序，有效弥补了以往专科医院住院患者出院后两不管的局面，落实了责任目标管理、完善信息反馈和认真实施DOTS策略等多项措施。

3．结核病专科医院内从事项目管理工作的人力资源力量更为壮大。专职人员有效保证了项目工作按照实施方案开展，专科医院登记的项目患者均享有了国家抗结核药品治疗的免费政策，进一步提高了肺结核患者治疗的依从性和规范治疗率。截至2011年6月底，三轮六家项目单位共发现项目肺结核患者1748例，其中初治涂阳501例，复治涂阳69例，初治涂阴1178例;还发现并治疗项目外肺结核和肺外结核患者1031例，6家项目单位共上报登记结核患者2779例，均能够按照项目要求进行了登记、报告、转诊和管理治疗，并与所属县级结核病防治机构建立了双向转诊的合作机制，确保了患者的后续治疗及信息记入的完整、及时。

4．建立了省内畅通的信息传递系统与工作平台。建立与结核病控制机构的合作机制是做好试点项目的核心，信息传递及时、完整、畅通是实现目标重要途径。利用“山东结核病防治”网站建立的专科医院结核患者信息转报平台，以最快的形式将肺结核患者信息发往各地市，充分发挥了网络系统的快捷与便利，及时落实和反馈了患者转报、追踪情况，确保了患者后续治疗和转归信息的及时传递。

五、经验与启示

1．专科医院纳入国家结核病防治规划可以更好地做好结核病控制工作。结核病专科医院内实施国家结核病控制规划，使专科医院的医疗资源优势得到充分发挥，形成项目医院负责结核病患者诊断、治疗，结核病防治机构登记、报告，医院、结核病防治机构、乡村医生共同管理的良好运行机制。可以更好的落实目前国家实行的肺结核患者免费政策。对于目前国家实行的肺结核患者的免费政策，我省各级结核病防治机构执行到位，符合国家的政策要求。而作为去结核病专科医院诊治的患者，尤其是住院的肺结核患者，目前国家尚无具体的免费措施的要求。我省目前实施的省级专科医院项目尝试利用中央转移支付药品经费对于在专科医院纳入项目的患者实施全疗程一线抗结核药品免费，不仅将结核病专科医院发现的所有结核病患者纳入了结核病规划管理体系，而且项目患者均享有了国家抗结核药品治疗的免费政策，进一步提高了肺结核患者治疗的依从性和规范治疗率，为实现“十二五”结核病控制规划起到极大的促进作用。

2．探索了加强专科医院与结核病防治机构间合作的良性机制。目前对于专科医院最突出的问题是对患者的后续治疗管理信息掌握不全，专科医院住院患者出院后的自然回访掌握率(省胸科医院2005年核查门诊病历资料)不足10%。①信息传递是医防合作的最重要的内容，实行专科医院肺结核患者与结核病防治机构患者之间的信息共享是其基本内容，如何做到信息传递的及时性是目前工作的难点。我省的做法是通过“山东结核病防治”工作网站建立“专科医院平台”窗口，要求各项目专科医院和全省各县级结核病防治机构每日浏览，并按照信息要求进行基本信息核实、提供患者登记号、按照信息建立病案及登记资料、催促患者复诊、通过网站提供随访结果等。②建立例会制度。每季度召开一次与驻地市级结核病防治机构的联合工作例会，会议地点以专科医院内为主，会议内容主要有:通报院内相关科室上季度肺结核患者的登记、报告、转诊和收治等工作情况，通报出院肺结核患者在结核病防治机构的信息到位和人员到位情况，结核病防治机构提供技术讲座和技术支持，共同解决在合作中出现的问题，并提出下一步工作要求。从例会的初衷看，主要是定期让专科医院与结核病防治机构对医防合作这项工作本身能引起重视;从执行结果看，主要是具体执行人员参加，相关领导和有关人员参与性不够。例会制度同时能够增加住院患者的信息反馈率，在四轮基金山东省胸科医院医防合作试点工作的最后一年(2010年)，我们建立了山东省胸科医院与济南地区各县级结核病防治机构的月例会制度，使济南片区住院患者的信息反馈率明显提高(全省55%左右，济南市平均88%)。

3．工作难点和亟待解决的问题。①政策与经费。有关结核病专科医院的工作要求在国家层面仍无规章和措施。政府或卫生行政部门应尽早出台相关政策，并在经费等方面增加投入，增加免费方面的内容等。如逐步扩大到辅助药品、辅助检查的免费或部分免费，比如保肝药、肝肾功能检查等;此外，因不良反应等原因不能使用一线药品的初治及儿童患者仍属于政策空白;非初治患者尤其是耐药/耐多药患者只能依靠耐药区的扩展，否则对于患者是难以承受的负担;增加激励措施，如报销复查时的车票或给予补助等;逐步扩大药品剂型，如同药品的注射剂、FDC等;流动人口结核病的制约机制与补助措施等。②医防合作措施需进一步完善。目前专科医院与结核病防治机构的工作现状仍基本处于“你做你的，我干我的”，有时还可能互相掣肘，从我省专科医院项目分析最严重的问题就是患者出院后后续治疗和信息完成的比例数偏低;住院时采用项目方案的每日用药，出院后使用结核病防治所间日疗法的情况普遍存在。为此如何将例会制度真正落实，发挥其应有的作用是当务之急;其次增加专科医院和结核病防治机构的常规督导自查尤其是互查是行之有效的手段;其三专科医院患者与县级患者所花费用的叠加部分，如督导费、检查费等的分配进行明确的规定也可使医防合作更加合理。③如何将结核病专科医院纳入国家结核病防治规划。在市场经济的今天，专科医院不可能仅仅依靠诊治结核病单一病种存在，许多已经依靠自身优势发展成诸如传染病医院、肺科医院、胸科医院等，诊治病种也随着扩展，但就医院本身优势来说，结核病的诊治仍是其他综合医院不可比拟的。为此可作为结核病防治机构的后盾纳入规划，一是结核疑难重症诊治医院，二是耐药结核治疗医院(例如聊城市传染病医院)，三是成为国家要求的结核病示范医院，四是在“三位一体”要求下作为结核病定点医院(类似于青岛市胸科医院，针对青岛城区结核患者进行诊断和治疗)。同时，专科医院主要领导也应定期召开以医防合作为主题的专题会议;对专科医院临床医生进行常规培训，解决临床医生的用药习惯，杜绝非必须的二线药品使用过高或用药不当;将医防合作各项指标纳入对医院相关科室的考评内容。

(陶武威)