强化综合医疗机构结核病防治工作职能

第4节　强化综合医疗机构结核病防治工作职能

为加强医疗机构与结核病防治机构的合作，规范肺结核患者报告、转诊、追踪、密切接触者筛查和患者管理的工作规程，以提高患者发现和患者系统管理质量，山东省根据卫生部印发的《结核病防治工作“五率”相关技术方案》设计了省级“实现五率阶段性目标，提高DOTS质量”结核病控制项目。项目针对结核病防治工作中存在的突出问题，建立可量化的指标体系，辅之各项完善的组织保障措施、技术方案和评价体系，加强了我省结核病防治中的医—防合作工作，带动了结核病的登记、报告、转诊、追踪、密切接触者筛查和系统管理等工作，为在山东省如期实现国家结核病控制规划目标铺平了道路。

一、问题与背景

虽然结核病防治工作在加强结核病防治机构与综合医院合作、提高患者发现和DOTS质量方面做了大量工作，但是有些医疗机构还没有建立、健全肺结核患者的报告和转诊制度，仍然存在截留患者和不规范治疗患者的现象，导致转诊到结核病防治机构的患者比例较低;许多医疗机构肺结核患者的转诊流程不规范，登记资料不全，未落实首诊医生负责制，导致医疗机构患者漏登、漏报;许多转诊到结核病防治机构的患者无转诊单或结核病防治机构对县医院转诊到位患者的转诊单未进行规范的保存与归档，造成转诊单的丢失。同时，由于宣教、督导和筛查工作不到位，造成患者不能按时复查和规范服药，对涂阳患者密切接触者的筛查力度不够等问题。

为全面落实现代结核病控制策略，确保肺结核患者的发现率和治愈率保持在较高水平，实现全国结核病防治规划终期目标和联合国千年发展目标，2006年12月卫生部办公厅印发了《结核病防治工作“五率”相关技术方案的通知》，要求各地在结核病防治工作中切实提高“五率”，即医疗机构患者报告率、患者转诊率、患者系统管理率、结核病防治机构追踪到位率和患者家属筛查率。通知为结核病防治指明了工作重点，同时为今后开展工作提供了支持性环境。

我省按照卫生部要求，并结合本省实际，自2007年4月1日开始分三轮在全省实施“实现五率阶段性目标，提高DOTS质量”项目，项目累计覆盖了我省17地市45个县，通过项目的实施，规范了肺结核患者报告、转诊、追踪和密切接触者筛查的工作流程，加强了医防合作，提高了患者发现和肺结核患者的系统管理质量。

二、“五率”项目中的新举措

“实现五率阶段性目标，提高DOTS质量”项目实施方案明确了项目的阶段性目标、机构与职责、实施前的准备和各项实施内容。

1．建立组织保障。各项目县卫生局均成立了由卫生局分管局长任组长，目标医院负责人和结核病防治机构负责人为成员的领导小组，从而完善了项目的组织领导体系。同时定期召开领导小组会议，研究项目工作，组织项目实施，保证项目管理工作的正常运作，对项目实施进行有效的监控，协调、处理项目实施中遇到的问题。在目标医院内成立项目领导小组或领导小组办公室，由分管院长任组长，以感染性疾病科(防保科)、呼吸内科门诊、病房、放射科负责人为成员。具体组织协调医院的报告转诊工作，确定责任科室，由该科室深入相关科室检查报告转诊情况。

2．规范工作流程。项目明确了各部门在医防合作中的职责，为医防合作中的各个工作环节制定了规范合理的工作流程，如“医疗卫生机构肺结核患者报告、转诊和追踪实施办法”、“肺结核患者系统管理要求”、“密切接触者检查指南”等。为医疗机构和结核病防治机构统一设计发放了肺结核患者疫情报告登记本、疑似肺结核患者转诊单、结核病患者追踪登记本等，并统一了各类表本的使用方法，使得医疗机构和结核病防治机构的工作人员在报告、转诊、追踪、筛查及患者管理中的每一个步骤都有据可依。

3．强化人员培训。为推动项目工作的有效开展，县级结核病防治机构对综合医院、乡镇卫生院、村卫生室的医生定期进行培训。通过培训，使各级医疗人员和结核病防治人员能够明确结核病防治工作规范和流程，加强了人员能力建设，夯实了三级结核病防治网的基础。

4．完善考评检查。项目明确了考评指标和方法。医疗机构网络报告率和患者转诊率反映了医疗机构的结核病防治工作质量，可以提高医疗机构对结核病防治工作的重视、密切与结核病防治专业机构的合作。追踪到位率、系统管理率和密切接触者筛查率体现了结核病防治机构的工作质量，推动工作向更细致和深入的方向发展。项目开始前组织对项目县进行指标的基线调查，项目结束后进行实施效果评价，每年省、市级结核病防治机构组织对项目县进行督导，确保了项目的顺利实施。“五率”指标的提出，使得原本不好衡量和评价的医疗机构和结核病防治机构的工作有了评价指标体系，有利于工作的横向和纵向对比，从而推动了结核病防治工作的深入开展。

三、“五率”项目实施效果

1．项目健全了医疗机构肺结核报告、转诊机制，规范了肺结核患者报告、转诊、追踪、密切接触者筛查和患者管理的办法和工作流程，使医防合作得到进一步加强，提高了患者发现，保证了患者治疗管理质量。根据项目前后的调查比较，结核病患者网络报告率、转诊率、追踪到位率、密切接触者筛查率、系统管理率均有了不同程度的提高，其中，网络报告率由项目实施前的92%提高到98%，转诊率由项目实施前的81%提高到95%，追踪到位率由项目实施前的75%提高到92%，密切接触者筛查率由项目实施前的89%提高到95%，患者系统管理率由项目实施前的92%提高到98%，效果显著。

2．项目对肺结核患者系统管理提出了更加全面、具体和严格的要求，通过因地制宜选择、培训家庭督导员等项目派生工作的开展，使得患者按时查痰、规范服药等环节的日趋规范。通过对乡村医生的培训，更强化了医务人员以患者为中心的服务意识，对预防耐药结核病发挥至关重要的作用。

3．项目通过扩大对综合医院医生、乡镇卫生院结核病防治医生、乡村医生的培训，加强了医防合作沟通，使医疗机构人员对结核病防治工作更加了解，对自身的职责更加明确，同时提高了基层结核病防治人员的业务水平，夯实了三级结核病防治网的网底。

4．各县结核病防治机构在开展项目的过程中积极发挥主观能动性，创新性的开展了大量的工作，如对医疗机构转诊报告的报病管理和奖惩制度;转诊单的粘贴归档保存;提供给乡镇卫生院有关患者追踪以及督导管理方面的工作记录表本等，切实提高了业务人员的工作水平，促进了县级结核病防治工作质量的提高。

四、经验与启示

“五率“项目的成功实施既是对日常工作的有益补充，又为山东省如期实现卫生部“五率”指标打下了良好基础。更为可贵的是，“五率”项目在探索医防合作方面提供了丰富的经验:一是要对医疗机构和结核病防治机构的工作衔接做到职责清晰，分工明确，比如建立领导协调小组、组织分工制度上墙等;二是要通过强化业务培训使医防工作人员熟练掌握工作流程和技巧，以确保工作质量;三是加强督导和考评，对医疗机构的工作进行长期动态指导，推动医防合作的可持续发展;四是实施目标管理有利于结核病防治工作的平衡发展与整体推进，可以通过建立一些量化指标来明确工作任务重点。

(金　瑾)