拓展结核病诊疗政策

第5节　拓展结核病诊疗政策

结核病是我国重点控制的三大传染病之一，发病率、死亡率高，社会危害严重。为有效减轻患者费用负担，积极防治结核病，我国对肺结核检查治疗的部分项目实行了免费政策，并收到了良好的防治效果，但我国目前对肺外结核和其他复治肺结核患者以及超出国家推荐化疗方案之外的抗结核药品、辅助检查和辅助用药等却没有任何优惠政策，这导致许多结核病患者因病致贫、因病返贫，严重影响了我国经济发展和社会稳定。探索拓展结核病诊疗政策，进一步减轻结核病患者费用负担，有利于控制结核病疫情。

一、问题与背景

我国目前实施的结核病免费诊疗政策，是在定点医疗卫生机构范围内为初治活动性肺结核患者和复治涂阳肺结核患者免费提供国家统一方案的抗结核药物以及限定次数的普通X线胸片检查和痰涂片检查。该政策具有局限性，例如耐多药/广泛耐药肺结核患者需使用二线抗结核药物长期治疗，治疗时间长达二三年之久，全程治疗约需3万多元，经济负担十分严重，仅此免费政策对耐药患者来讲基本上是杯水车薪。此外，肺外结核和其他复治肺结核患者也无法享受免费政策。

随着深化医药卫生体制改革的推进，各级政府财政投入逐步加大，基本医疗保障和救助制度日益完善，医疗保障水平不断提高，结核患者医疗保障工作也日益受到重视。《全国结核病防治规划(2011～2015年)》(国办发［2011］53号)提出“将结核病防治纳入卫生发展规划，作为重点疾病加以控制。人力资源社会保障、卫生部门负责按规定将结核病患者纳入医疗保险范围，支付相关的诊疗费用。……要做好公共卫生专项与基本医疗保障制度的衔接，落实公共卫生结核病防治项目，对不属于公共卫生支付范围的结核病患者医疗费用，可按照基本医疗保障制度的相关规定予以支付。结合国家基本药物目录调整，逐步增加二线抗结核药品的种类”。陈竺部长在2011年3月份召开的全国基层卫生和新农合工作会议上指出，要进一步提高农村重大疾病医疗保障水平，“在新农合基金可承受范围内，逐步扩大重大疾病救治试点的病种范围，重点考虑将乳腺癌、宫颈癌、耐药结核病、终末期肾病、艾滋病机会感染等疾病纳入试点”;在7月份召开的推进农村居民重大疾病医疗保障试点工作会议上再次明确，“对于公共卫生结核病防治项目支付范围以外的医疗费用，新农合应结合实际提高补偿水平，为我们国家的结核病防治工作做出应有的贡献。……各地要参照儿童两病试点的做法，将上述疾病纳入今年的重大疾病保障试点，实行按病种限价方式管理，新农合按70%的标准给予补偿”。

为积极落实国家政策，探索研究进一步减轻结核病患者经济负担的有效策略，我省自2011年8月实施了拓展结核病诊疗政策试点项目。项目选择了济宁邹城市和聊城市茌平县为先期试点县(市)，项目执行时间为2年。省、市、县级结核病防治机构为项目具体执行机构，负责各级的项目实施和管理工作，县级卫生行政部门为项目实施的协调机构，县级财政、民政、社保、红十字会等为项目的支持机构。

二、干预措施

通过卫生部门与多部门积极协调与合作，拓宽结核病防治政策，整合国家和地方结核病防治专项经费、医疗保障经费和公共卫生服务均等化经费，保证结核病防治工作需求，减轻患者就医负担，规范结核病的诊疗管理，进一步提高结核病防治工作质量，实现结核病防治工作的可持续发展。

1．加大政府保障力度签署协议书，明确各部门责任，确定由项目县政府牵头、多部门参加的实施策略，包括财政部门、发展和改革委员会、卫生行政部门、人事和社会保障部门、民政部门、红十字会、结核病防治结构等。研究制定结核病防治工作新型筹资政策，增加县级结核病防治经费投入。拓展定点医疗机构数量，将结核病诊疗纳入报销范围，提高报销比例。定期召开工作例会，积极发现和解决问题，确保项目顺利进行。

2．完善项目地区结核病防治服务体系整合结核病防治服务体系，制定完善结核病服务包，严格结核病诊疗临床路径，规范结核病诊疗和患者督导管理等结核病防治各环节的工作，完善和落实专科医院住院患者出院后到当地结核病防治机构继续治疗管理的工作制度，进一步规范患者的治疗和管理。

3．提高项目地区结核病防治水平加强项目地区县级结核病防治机构专业技术人员的全面培训和技术指导，强化县级结核病防治机构对乡镇、村级结核病防治医生的培训和管理，使其全面掌握结核病患者发现、追踪、督导管理、健康宣教等结核病防治工作技巧，提高工作质量和工作水平。建立一事一档制度，规范和促进各有关业务技术资料的留存、整理归档和有效利用，促进项目县结核病防治各项业务工作进一步规范。

4．制定落实医保补偿政策对主动就诊和转诊到县结核病防治所的疑似肺结核患者，给予免费痰涂片、痰培养和X线胸片检查;对确诊的普通肺结核患者，给予免费抗结核药品治疗;对免费项目以外的检查和治疗，由新农合、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险按照慢病/特殊疾病报销比例报销;需住院治疗的肺结核患者，住院期间的诊疗费用以及出院后的辅助检查和辅助治疗按照慢病/特殊疾病的报销比例进行报销或减免。对疑似MDR－TB患者，由县结核病防治所(或定点医院)推荐到市级专科医院(定点医院)进一步确诊，对确诊的MDR－TB患者，茌平县的患者由聊城纳入全球基金耐多药项目进行免费治疗和管理，逐步过渡到大病统筹，即由新农合、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险进行报销或补偿;邹城市的疑似MDR－TB患者由邹城市结核病防治所推荐至济宁市传染病医院或省胸科医院进行进一步确诊和治疗，诊疗费用(包括住院和门诊治疗期间)按照重大疾病统筹，即由新农合、城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险予以报销或补偿。

5．给予医疗救助县级结核病防治机构在县政府和县卫生局的领导下，协调民政、红十字会、慈善机构等部门，研究制定对贫困患者的救助措施，跟踪协调落实救助资金，并形成长效机制。对于贫困患者，由县卫生局和结核病防治机构具体负责与民政局、红十字会、慈善机构协调对其个人承担部分进行补助或由其他渠道的经费补充解决，保证肺结核患者，特别是MDR－TB患者的诊疗费用最大程度地减免。

6．实施健康促进和患者关怀动员红十字会、慈善机构等社会团体和志愿者，依靠社会力量对贫困结核病患者开展健康教育和人道主义关爱等活动，提升患者生命质量，改善防治效果。

三、实施效果

项目实施半年多以来，从前期调度情况看，效果较为显著。

1．县级结核病防治专项经费投入逐步增加邹城市在2011年按照人均0．3元标准落实结核病防治专项经费基础上，继续增加投入，力争2012年结核病防治专项经费预算达到人均0．4元，目前已上报财政部门列入预算。茌平县按照人均0．3元的标准，将结核病防治专项经费纳入2012年县级财政预算。

2．结核病诊疗费用纳入了医保报销山东省卫生厅下发了《关于做好新农合支持耐多药肺结核和艾滋病机会性感染患者治疗工作的通知》，将耐多药肺结核纳入了新农合农村居民重大疾病保障试点，政策范围内医药费用新农合按照不低于70%的比例报销。邹城市加大新农合对结核病患者的报销力度，从原来的门诊报销比例40%、住院报销比例60%，提高到了门诊、住院统一70%的报销比例;同时，力争2012年把结核病防治所纳入城镇医保定点单位。茌平县将辖区内结核病防治所纳入了新农合和城镇医保定点单位，取消报销起付线，结核病门诊费用与住院费用同比例报销，自2011年9月执行。

3．贫困肺结核患者获得了医疗救助邹城市积极协调市红十字会，设立了专项帮扶资金，为贫困肺结核患者、各乡镇敬老院老人、贫困中小学生的筛查、治疗提供帮助。茌平县民政部门将符合条件的贫困肺结核患者按规定纳入了低保，县红十字会于2011年对辖区内符合条件的贫困肺结核患者一次性提供了200元/人的救助金。

四、经验与启示

1．政府牵头，多部门配合是解决结核病防治筹资难的关键拓展结核病诊疗政策，需要政府的牵头，更需要财政、人力资源与社会保障、民政等多部门的配合和支持。只有政府充分重视，在政策上给予倾斜，在资金上给予支持，多部门齐心协力，才能合力做好这件事情。

2．结核病诊疗费用纳入医保，给予补偿是出路根据大数法则，依靠医保基金力量，是拓展结核病诊疗政策、减轻患者费用负担的科学出路。将结核病患者纳入医保，要分层次、分步骤实施。首先，将符合条件的各级结核病防治机构纳入新农合和城镇医保定点医疗机构，对到定点医疗机构就诊的参合结核病患者报销公共卫生结核病防治项目支付范围以外的医药费用(可将抗结核药物的治疗、保肝治疗、抗结核药物引起的不良反应的对症治疗、合并症的治疗以及痰细菌学、影像学(X线、B超、CT)检查、结核菌素试验、纤支镜、肺功能、血常规、尿常规、心电图、肝功能及相关的生化检查等纳入新农合和城镇医保诊疗项目和报销药物目录)。其次，将结核病纳入特殊病种大额门诊补偿范围，并适当提高报销比例。第三，将耐药结核病纳入重大疾病保障范围，并大幅度提高报销比例。

3．实施救助，特殊患者特殊照顾是补充在医保补偿基础上，探索通过对贫困肺结核患者、耐药肺结核患者提供医疗救助等形式，进一步减轻患者医药费用负担，充分实现贫困肺结核患者医药费用有出处，基本生活有保障。协调民政部门、红十字会以及其他慈善机构等社会力量，多渠道募集资金和物资，建立救助资金稳定增长机制;组织社会团体和志愿者，在对特殊结核病患者提供人道主义救助的基础上，开展健康教育和人道主义关爱等活动，敦促各级政府、非政府组织进一步关注结核病，拓宽筹资渠道，实现医疗救助可持续发展。

(王银发)