结核病公共卫生事件应急

第2节　结核病公共卫生事件应急

突发公共卫生事件是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重危害的重大传染病、群体不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。公共卫生事件具有突发性、公共性、严重性、复杂性及易变性等特点。结核病作为一种通过呼吸道传播的传染病，一旦暴发或流行，将会严重影响人群的健康，并造成严重的社会影响。如何有效预防、积极应对、及时控制结核病公共卫生事件，不断完善结核病公共卫生事件的应对处理机制，提高结核病防治系统应急能力是亟待解决的问题。

一、问题与背景

2003年，一场SARS风波，暴露了我国公共卫生事件应急管理领域的诸多问题，我国疾病预防控制体系在应对突发公共卫生事件的观念意识、指挥调度、机构和队伍应急能力、信息检测分析系统建设、应急物资资金甚至法律保障方面，都显示出了不足。SARS事件引起了我国政府对突发公共卫生事件应急的高度重视，为了及时控制和消除突发公共卫生事件带来的危害，保障公众身体健康与生命安全，维护正常的社会秩序，2003年5月12日国务院颁布了《突发公共卫生事件应急条例》，标志着我国将突发公共卫生事件应急处理工作纳入到了法制化的轨道，这一举措极大地促进了我国突发公共卫生事件应急处理机制的建立和完善。

尽管SARS后我国应对突发公共卫生事件的能力有了很大提高，但禽流感、甲型H1N1流感等持续涌现的新发传染病仍然引起了较大的社会影响，并不断对我国公共卫生事件应急能力提出新的挑战。在结核病领域，突发公共卫生事件也时有发生，结核病公共卫生事件主要有三类:境外输入传染性肺结核患者事件、人群聚集场所结核病暴发疫情以及结核杆菌菌株丢失或泄漏事件。山东省在预防、应对和控制各类结核病公共卫生事件方面做了多方面的尝试和努力。

二、结核病公共卫生事件应急机制与策略

1．应急机制

(1)事前预防①成立有关组织，明确职责。各级成立由卫生行政部门、结核病防治机构、专科医院、综合医疗机构等负责人及有关人员组成的结核病公共卫生事件应急工作协调小组，负责结核病公共卫生事件应急工作的统一指挥、组织协调和后勤保障工作;各级成立由结核病防治、实验室、医疗、流行病等专业人员组成的事件应急处理技术小组，负责现场调查和技术指导;在卫生行政部门的组织领导下，各级至少指定一家结核病专科医院或定点医院，承担事件中发现的结核病患者的隔离、收治和临床技术服务任务。②制定切实可行的实施方案。各地制定切实可行的实施方案，细化各项防控措施操作规程。③加强人员培训，提高应对能力。加强对结核病预防控制人员的技术培训，提高监测、流行病学现场调查、消毒处理和实验室检验的能力;加强对医务人员的培训，提高早期发现患者的意识、能力和诊疗水平。④进行应急演练，做到急而不乱。要制定详细的演练方案，确定演练内容(确定、分析案例);现场模拟整个事件的处置过程。⑤进行物资储备，做到有备无患。列储备清单，对常备物资进行打包:PPD监测用品、防护用品、消毒液、调查表格、宣传材料等。

(2)事发应对迅速反应化解危机。①做好疫情监测和预警。关注学校等人员密集场所的疫情动态和境外输入传染性肺结核病例的信息，捕捉事件苗头，及时处置，争取把事件消除在萌芽状态;结核病防治机构信息管理人员在进行报告肺结核患者信息的浏览与导出时，应高度关注群体性机构(如学校、工地)的肺结核患者发生情况。如果发现学生病例，应立即查询前期报告信息;如果发现同一学校发生2例及以上病例(或1例涂阳病例)，则需要引起高度警惕，立即通知相关人员对该单位进行现场调查。②正确的舆论引导。实事求是，做好正面解释，不隐瞒事实真相，统一口径说话，善于坦诚沟通;充分利用媒体做好正面宣传，还要广泛宣传结核病知识、政策、措施，让公众了解结核病防治知识，避免恐慌，防止谣言和不确定的消息四处扩散。③应对卫生行政部门。及时报告有关信息，当好参谋。④应对上下级业务机构。加强信息沟通和技术交流。

(3)事中处置接到疫情报告后进行初步调查核实，分析判断事件的性质是否构成公共卫生事件，如果是立即启动结核病公共卫生事件处置程序，如果不是则进行常规调查处理。

(4)善后处理调查强反应报告、患者的治疗管理、PPD密切接触者的预防服药管理、无异常接触者的医学观察等。此外，加大结核病防治知识的宣传，做好各项常规工作，增强对疫情的敏感性和警觉性，及时处理好一般的疫情。

2．各类结核病公共卫生事件应急处置策略

(1)境外输入传染性肺结核患者事件的应急措施境外输入传染性肺结核患者具体指境外入境1例及以上传染性肺结核患者，包括:境外的卫生或卫生检疫机构通过官方途径告知入境人员为传染性肺结核患者，境外人员通过临床诊断发现的传染性肺结核患者以及有关机构和人员举报的入境人员为传染性肺结核患者。境外输入传染性肺结核患者的应对处置包括:①现场调查前的准备。各市及其所辖各县区级结核病防治机构(疾病预防控制中心)接到境外输入传染性肺结核患者的报告信息后以及境外人员入境后经检查诊断为传染性肺结核患者，要及时向同级卫生行政部门报告，并向上一级业务主管部门报告，同时向患者所在地结核病防治机构(疾病预防控制中心)通报相关信息;要与出入境部门取得联系，获取入境人员的详细信息，包括姓名、国籍、入境时间、入境目的、乘坐的交通工具、具体活动经过、联系方式等;准备好现场调查所需的调查表、记录本、个人防护用品、消毒用品和宣传材料等相关物资。②追查。对于境外的卫生或卫生检疫机构告知的传染性肺结核患者以及有关机构和人员举报的传染性肺结核患者，省结核病防治中心及相关市、县区级结核病防治机构(疾病预防控制中心)根据出入境部门及其他渠道获得的患者信息，在卫生行政部门的组织协调下，调动各有关部门开展输入患者的追查工作;境外人员通过临床诊断发现为传染性肺结核患者，医疗机构应当及时通告医院所在地的结核病防治机构(疾病预防控制中心)，与相关的外事部门通报后，转送至指定的定点医院。③隔离治疗。当查找核实到所要追查的境外输入患者后，应对患者进行就地隔离，并将有关情况向当地卫生行政部门和上级业务主管部门报告，同时，安排专用的应急救护车辆将患者转送到指定的定点医院;定点医院诊疗专家小组，根据患者的病史和检查结果，制定治疗方案并进行隔离治疗;相关市、县级结核病防治机构(疾控机构)的专业人员要立即对在定点医院隔离治疗的患者开展详细的流行病学调查，仔细了解患者入境后的所有行程、活动、暂住地和接触者情况。省结核病防治中心根据具体情况进行技术指导或参与现场流行病学调查。④暂住地采取措施。对患者的痰液严格进行消毒(按1体积痰液加1/5体积漂白粉搅拌均匀，消毒2小时);对患者居住的房间进行必要的消毒处理(用0．5%～1．0%过氧乙酸溶液或过氧化氢复方空气消毒剂薰蒸或喷雾);对居住房间的空调进行必要的清洗;并加强房间的自然通风。⑤对接触者采取的措施。根据流行病学调查结果，追踪查找接触者。根据与境外输入传染性肺结核患者发生接触的场所、频度和持续时间，将接触者分为密切接触者和一般接触者。密切接触者包括传染性肺结核患者自有结核病可疑症状以来至开始隔离治疗期间乘坐同一密闭交通工具、接触时间超过8小时者;同一房间居住、生活、工作、学习的接触者;同时根据实际情况判断的其他密切接触者。一般接触者是指除密切接触者以外的其他接触者。对密切接触者进行的检查包括:对0～14岁儿童进行结核菌素检查(PPD检查);对0～14岁儿童PPD硬结平均直径≥15mm或有水泡等强烈反应者、≥15岁有肺结核可疑症状者需拍摄胸部X线片检查;对0～14岁儿童胸片有异常阴影者及≥15岁拍摄胸片者进行3次痰涂片检查;初次PPD试验阴性的儿童和学生以及HIV感染者在2个月后再次进行PPD试验，试验时要注意与第一次不同手臂。如果发生阳转(PPD硬结平均直径≥6mm)，则需再次进行胸部X线摄片和痰涂片检查。对密切接触者采取的措施包括:密切接触者检查中发现的结核病患者，要按《中国结核病防治规划实施工作指南》的相关要求进行登记和治疗管理。初次PPD试验结果强阳性、胸片正常者，在征求其知情同意后予以抗结核预防性服药。初次PPD试验阴性，2个月后PPD试验出现阳转，则在X线检查无异常阴影后，在征求其知情同意后，进行抗结核预防性服药。对所有接触者提供必要的咨询、心理疏导，嘱咐其一旦出现结核病可疑症状，应立即到结核病防治机构就诊检查。⑥遣送和移交。组织专家对患者的健康状况进行会诊和全面的评估，若患者的健康状况适合遣送移交，在征求患者同意的基础上，应尽快与患者所在地的卫生机构进行协商，制定具体的遣返计划。然后在卫生行政部门的组织协调下，安排合适的交通工具将患者进行移交。

(2)人群聚集场所结核病暴发疫情的应急处置暴发疫情是指学校、工地等集体单位，短期内(1个月内)发现3例及以上有关联的肺结核患者。暴发疫情的应对处置包括:①疫情核实。县区级结核病防治机构(疾病预防控制中心)接到学校、工地等人群聚集性场所报告的结核病暴发疫情信息后，应立即组织由有关专家组成的调查小组迅速奔赴事发地现场，召开疫情发生地的领导、医务人员，相关人员代表参加的座谈会，听取情况介绍，了解疫情发生、发展的过程，已采取的控制措施等;调查小组在疫情发生地的医疗卫生部门的协助下，组织专业人员调查访问患者，查看患者的临床病案资料，X线检查结果，痰菌实验室检查结果，重点核实病例的诊断是否正确，病例之间是否有关联性等;调查小组对所掌握的资料进行综合判断，确定结核病暴发疫情是否存在。若确认存在，应开展现场流行学调查和采取现场控制处理措施。②现场调查前的准备。县区级结核病防治机构(疾病预防控制机构)核实疫情无误后，即向学校或工地的主管部门进行疫情通报，要求疫情发生地的单位按照结核病防治机构(疾病预防控制机构)的要求作好各项准备工作，配合现场调查和应对处置;同时应准备好现场调查所必需的记录本、个案调查表、PPD皮试用品，密切接触者的调查整理表格、个人防护用品、宣传材料等，并明确参与现场调查的人员分工。③现场调查处置前的卫生宣教。通过结核病知识专题讲座、展版和发放卫生宣传材料等形式宣传结核病防治的基本知识，消除疫情发生地有关人员的恐慌心理，安抚人心，维持当地正常的工作、学习和生活秩序。④现场流行病学调查。对所有确诊的肺结核患者开展详细的个案流行病学调查，调查内容包括患者的基本信息，既往结核病史和接触史，发病和诊治经过，发病后的活动情况等;通过传染性肺结核患者出现可疑症状后的工作、学习、生活经历，确定与其发生接触的人员名单，并详细记录接触者的姓名、性别、年龄、与传染性肺结核患者的关系、接触时间、接触场所，现详细住址，联系电话等。⑤现场控制措施。对确诊的肺结核患者要及时转诊至属地所在的结核病防治机构或指定的结核病定点医院接受治疗，并建立患者的病案记录，按照国家规划实施工作指南中确定的化疗方案对患者进行正规治疗与全程督导管理。对传染性肺结核患者必须待其传染性消失后，凭结核病防治机构或定点医院出具的出院证明方可复学或参加工作;非传染性肺结核患者在接受正规的督导治疗管理的前提下，可以参加工作或学习。⑥对接触者及患者所处的环境采取相应处理措施同境外输入肺结核患者事件应对处置。

(3)结核杆菌菌株丢失或泄漏事件的应对处置结核杆菌菌株丢失或泄漏事件是指结核杆菌菌株在运输、储存过程中丢失、泄漏、被盗、被抢。若发生结核杆菌菌株丢失或泄漏事件时，护送人、保藏机构应当采取紧急控制措施，并在2小时内分别向护送人所在单位和保藏机构的主管部门报告，同时向事件发生地的县级人民政府卫生行政部门报告;发生被盗、被抢、丢失的还应当向当地公安机关报告;护送人所在单位和保藏机构的主管部门接到事件的报告信息后，应立即组织有关专家组成的调查小组对结核杆菌菌株丢失或泄漏事件发生的时间、地点、潜在性危害进行调查，初步核实事件报告信息的真实性。若确认事件存在，应立即开展现场调查和采取应对处置措施。结核杆菌菌株丢失或泄漏事件的应对处置包括:①现场流行病学调查:详细调查结核杆菌菌株泄漏发生时间，地点，数量，可能威胁的人群和地域范围以及可能接触过泄漏菌株的人员名单。现场应对处置措施:若发生结核杆菌菌株泄漏实验室生物安全事件后，应立即停止相关实验活动，并采取相应处理措施。暴露人员的感染风险评估:根据暴露的级别和严重程度，对密切接触泄漏菌株的所有人员立即进行相关医学检查，然后由临床医生和实验室人员组成的专家组对接触过泄漏菌株的暴露人员进行感染风险评估，对于暴露程度严重的人员要进行预防服药。密切接触者的医学观察:对密切接触泄漏菌株的所有人员应随访2年，正常情况下每3个月检查一次，一旦出现结核病的可疑症状，则立即到指定的定点医疗机构或结核病防治机构就诊、检查;随访过程中发现的可疑肺结核患者的诊断、治疗和管理依据《中国结核病防治规划实施工作指南》的要求进行。②现场调查:重点调查结核杆菌菌株记录、值班记录、实验记录、监控记录、高压销毁记录，清点可能保存的位置，查询结核杆菌菌株去向。③丢失菌株的追查:向公安部门报告盛装结核杆菌菌株的容器外观、数量、地点、时间等。当公安部门追回丢失的结核杆菌菌株后，应由结核病防治机构的专业人员对找回的结核杆菌菌株保存盒(箱)进行检查，如果出现泄漏按结核杆菌菌株泄漏的有关方案进行处理。

三、结果与产出

1．迎奥运期间制定了《山东省迎奥运结核病预防控制工作方案(试行)》，成立领导小组，召开工作会议，认真讨论部署和下发方案，实行结核病疫情周报告和内部日报告制度，并开展了学校结核病疫情处置演练，提高了应急能力建设，促进了应急工作规范化和程序化。

2．制定了《山东省学校结核病控制工作规范(试行)》，明确了学校结核病控制常规工作规范和应急工作规范，对学校结核病控制各环节工作提供了策略依据。

3．针对青岛胶南市结核杆菌菌株在运输过程中被盗事件及时制定应急工作方案，对事件危险性及时进行评估，根据菌株盒追回及无法追回等各种可能性制定相应措施，同时积极关注应对媒体，最终菌株及时安全追回，事件得到了妥善解决。

四、经验与启示

1．加强领导，精心组织各级领导要高度重视结核病突发公共卫生事件的应急保障工作。实行主要领导负责制，周密部署，精心安排各项工作，以保障各项工作措施落实到位。

2．制定实施方案，细化操作规程各级结核病防治机构要结合当地的实际情况制定切实可行的实施方案，细化各项防控措施的操作规程，确保发生结核病公共卫生事件时各相关单位和人员能按既定的实施方案落实各项防控措施。

3．加强技术培训，提高应对能力加强对结核病预防控制人员的技术培训，提高监测、流行病学现场调查、消毒处理和实验室检验的能力;加强对各级医务人员结核病防治知识的培训，提高早期发现结核患者的意识、能力和诊疗水平。各级要成立结核病突发公共卫生事件应急处理专家组，认真做好准备，随时待命。各级卫生行政部门可根据实际情况，组织开展结核病突发公共卫生事件应急处置的演练，提高结核病应急处置能力。

4．提供经费保障，做好物资储备为做好结核病突发公共卫生事件应对处理的技术指导和支持等任务以及可能发生的结核病突发公共卫生事件的应对处理，各级卫生行政部门和结核病防治机构应当合理安排结核病突发公共卫生事件应急工作经费。应指定相关机构做好各类结核病应急物资的储备，对于较为稀缺卫生应急物资采用实物储备形式，经常使用卫生应急物资可适量进行实物储备，对于市场供应充足的卫生应急物资可采用资金储备形式。需要储备的物资包括各类抗结核药品、PPD试剂、X线胶片、防护用品、N95口罩、消毒药械、有效的消毒剂(氯制剂和过氧乙酸)、检测试剂等。

(李　芳)