山东省结核病实验室网络建设

第3节　山东省结核病实验室网络建设

结核病实验室工作是结核病防治工作的重要保证，是开展结核病疫情监测、治疗和防治效果评价的关键技术支撑。目前，全国结核病实验室建设缓慢，经费投入不足，基础设施薄弱，人力资源有限，远不能适应全国结核病防治工作发展的需求，成为应对全国结核病防治挑战的严重障碍。为了实现全球结核病控制千年发展目标，实现我国对全球结核病控制的承诺，加速全国结核病实验室建设，国家结核病“十二五”规划提出了“建立健全全国结核病实验室网络服务体系，提高各级结核病实验室服务质量和水平，提高结核病的早期、快速诊断能力”的目标，山东省结核病防治中心自2004年开始，通过以项目管理为手段，不断加强各级结核病实验室能力建设，经过系统化培训，规范化管理，示范化推荐，至2011年底，省级结核病参比实验室正式通过ISO 15189医学实验室认可(证书NO．CNASMT0059)，同时建立和维持了可以在接受标本5小时之内诊断出结核病和/或耐药结核病的技术平台;地市级参比实验室已有9个院所合一的地市级实验室达到了生物安全二级实验室的标准，开展了结核杆菌药物敏感试验;43个县级实验室具备了开展结核杆菌培养的能力，其中30个县级实验室将结核杆菌培养项目作为常规检测项目对临床患者开放。现将山东省各级结核病实验室能力建设的历程介绍如下。

一、省级结核病参比实验室的建设

2004年，在山东省胸科医院微生物实验室和山东省结核病防治中心参比实验室的基础上，由山东省胸科医院、山东省结核病防治中心、美国贝勒医学院共同组建成立了“汉光国际感染性疾病研究中心”(以下简称“汉光中心”)。在7年的建设和发展过程中，汉光中心为山东省结核病的预防和控制发挥了着重要的指导作用，成为了新时期山东结核病防治工作的新亮点，创造了新时期结核病防治工作的新成绩。

汉光中心是山东省卫生厅重点实验室，2005年、2006年和2010年获得财政厅下拨项目经建设费1000万元，用于实验室硬件设备配置。中心下设分枝杆菌室、细菌室、免疫室、临床核酸扩增实验室、分子生物学实验室、流式细胞室、高效液相色谱室、遗传分析室、培养基制作和制剂室、技术培训和显微镜示教室、结核病监测预警中心、HIV初筛实验室，是集诊断、治疗、监测、科研、质控和培训等功能为一体的开放式、全景式、现代化的研究中心。

中心高度重视实验室质量管理，2010年4月，实验室正式通过ISO15189医学实验室认可(证书NO．CNASMT0059)，使胸科医院率先成为全国首家通过CNAS认可的专科医院。认可项目范围包括临床基础检验、临床血液学检验、临床生物化学检验、临床免疫学检验、临床微生物学检验。认可的通过标志着实验室的检验质量技术水平达到了国际标准。同时，自2006年以来实验室积极组织参加室间质量评估活动，包括卫生部临床检验中心组织的核酸检测(非病毒)室间质量评价活动，香港跨国参比实验室组织的抗结核药物敏感性测试的室间质量评估活动，国家参比实验室组织的抗结核药物敏感性测试的室间质量评估活动，国家认证认可监督管理委员会组织的“痰涂片抗酸染色查抗酸杆菌检测”的室间质评工作，成绩均为合格。在此基础上，2011年2月中国疾病预防控制中心确定山东省为中国全球基金结核病项目耐多药结核病诊疗管理示范区，其中省级结核病参比实验室为省级示范实验室。

汉光中心的建设获得了巨大的社会效益。中心采用结核病流行病学方法，对山东省结核病发病与流行情况进行监测，采用分子流行病学技术对结核病暴发与流行趋势进行追踪、评价，对局部暴发流行进行预警。自2004年以来，中心逐步在山东省14个地市确定了30个县级区域为监测哨点，通过收集结核病病例人口统计学、社会行为学、诊断治疗等方面的信息，结合涂片、培养、菌型特征、药敏试验、基因分型等方面的实验室信息，建立起山东省结核病分子流行病学数据库，通过对各种数据资料综合分析，为结核病控制规划的执行、评价、修订提供可靠的信息，为政府制定有效的控制措施、建立高效的公共卫生应急保障体系提供了有力的理论依据。

中心将现有的大型专业仪器设备、结核病分子流行病学数据库作为公共服务平台提供给用户使用，实现资源共享;为全国的科研机构、医疗卫生院校和企事业单位所开展的结核病、非结核分枝杆菌病的实验研究、技术开发、产品研制等方面提供技术平台和实验场所，并为他们进行临床测试评估并协助进行研究成果的产品转化;实验室加大开放力度，积极与国外以及上海、北京、山东的科研机构及高等院校的结核病研究部门开展学术交流，建立合作关系，吸引优秀研究人员充实研究队伍，提高实验室的整体研究水平。经过七年多的努力，科研项目逐渐由参与合作到独立立项、由无资助项目到有资助项目、由卫生厅和省科技厅项目到国家863课题、美国NIH课题，立项层次越来越高，含金量越来越高。

目前，中心是山东大学和泰安医学院的硕士培养点，泰安医学院检验本科专业、山东省医药专科学校检验专业的实习基地，此外，还接受外单位博士、硕士生前来进行课题研究。中心现设有“社会医学与卫生事业管理专业”和“流行病学与卫生统计专业”两个专业，每年招收1～2名硕士研究生。

二、地市级结核病参比实验室的建设

结核病实验室检测结果是确诊肺结核的重要依据，特别是对于耐多药结核病的确诊，其重要依据就是抗结核药物的敏感性试验。2007年以前山东省地市级参比实验室的能力相对薄弱，大部分地市级参比实验室没有开展结核杆菌药物敏感试验，在诊断耐药结核病患者，实现耐药患者的个性化治疗方面遇到了很大的障碍。因此，加强地市级结核病实验室能力建设势在必行。

按照我国对病原微生物的危害分类标准，结核杆菌危害程度分类属于第二类，依据《人间传染的病原微生物名录》要求，结核杆菌药物敏感性试验检测活动要求在生物安全二级实验室进行。为了建立高标准的地市级结核病生物安全二级实验室，2008年～2010年期间，山东省结核病防治中心依据《实验室生物安全通用要求》GB19489－2008中的要求，按照BSL－2实验室的标准，协助9家地(市)级参比实验室(枣庄市王开传染病医院、潍坊市第二人民医院、济宁市结核病防治所、泰安市肿瘤防治院、日照市结核病防治所、滨州市结核病防治院、德州市第二人民医院、聊城市传染病医院、临沂市人民医院东医疗区)完成了实验室房屋改建和改造，同时，又自筹资金为每个实验室统一配备了价值30万元的开展结核菌培养和药敏试验的相关设备;2011年，省结核病防治中心利用80万元省级经费为2个地(市)级结核病参比实验室(聊城市传染病医院和济宁市结核病防治所)统一配备了快速筛查耐多药结核病和分枝杆菌菌种鉴定设备，使其达到具备结核菌分子生物学诊断能力。至2011年底，全省已有9家地(市)级参比实验室已常规开展了分枝杆菌涂片镜检、结核菌培养和药物敏感性试验工作，占全省地(市)级结核病实验室的52．9%(9/17)，承担起辖区内监测哨点县上送的分枝杆菌培养阳性菌株的药物敏感试验和菌种初步鉴定工作，缩短了药敏试验的报告时间，同时通过分子生物学手段快速筛查耐多药结核病患者和分枝杆菌菌种鉴定，能在5小时内提供实验室检测结果，有效的指导了临床患者的个性化治疗。

为了持续提高结核病细菌学实验室结核杆菌药敏试验的质量和水平，自2009年开始，省参比实验室每年组织至少一次地市级实验室参加的结核杆菌药敏试验熟练度测试，确保其检测结果的可靠性和准确性。

三、县级结核病实验室的发展

2004年2月，山东省结核病防治中心借鉴美国疾病预防控制中心1996年建立的国家结核病基因型和监测网(National Tuberculosis Genotyping and Surveillance Network)的模式，采用结核杆菌基因分型技术和美国贝勒医学院病理系结核病研究中心的数据库管理模式，建立起了山东省结核病流行监测暴发预警中心。根据哨点建立原则，首先在山东省3个地市7个县级结核病防治机构(苍山、费县、临沭、沂水、兖州、泗水、曹县)作为监测哨点。随着预警系统工作的不断深入，2005年又扩增了8个县(区)级结核病防治机构作为监测哨点。2006年，随着耐药基线调查工作的开展，流调点的实验室能力得到进一步加强，5个流调现场两年后顺利加入了结核病监测预警系统。至2009年，全省共有20个监测预警哨点，分别分布在山东省东、中、西部的12个地市。

为进一步加快山东省结核病和耐药结核病防治工作进程，2009年11月，省卫生厅、财政厅联合出台了《山东省结核病监测和控制行动计划(2009～2011年)》，行动计划实施方案中要求，至2011年底，山东省结核病预警系统监测哨点扩展到30个县(市、区)。为了落实行动计划要求，省结核病防治中心加大对县(区)级结核病防治机构实验室的经费投资力度，2010年8月省结核病防治中心在烟台召开的“山东省结核病监测预警系统暨结核病实验室网络化建设工作会议”上新增了6个达标县作为监测哨点，2011年12月在济南召开的“山东省结核病监测预警系统年度工作会议”上又新增8个县级结核病防治机构为监测哨点，同时按照淘汰制原则，对于开展工作不到位的2个监测哨点，经综合评价，取消其哨点资格。至2011年底，全省建立健全了30个监测哨点，分布于全省14个地市，覆盖人口2510余万，并全部常规开展了分枝杆菌涂片镜检和结核菌的培养工作。同时，县级结核病防治机构通过创建达标县、规范县和强基工程等项目，使其他13个县级结核病防治机构实验室达到了BSL－2实验室的标准，同时通过配置相关设备使其具备了开展分枝杆菌培养的能力。

哨点设立之初，省结核病防治中心统一为各监测哨点实验室配备了操作台、电冰箱、恒温孵育箱、高压锅、振荡器、菌株运输箱、紫外灯等设备。按照《人间传染的病原微生物名录》要求结核杆菌样本的病原菌分离纯化检测活动要求在生物安全二级实验室进行，省结核病防治中心于2007年4月开始为全省监测哨点统一配备生物安全柜。使监测哨点县结核病实验室达到了生物安全二级实验室的标准，并常规对临床免费开展了结核菌培养工作。

县级结核病实验室通过结核病监测预警系统项目、国家耐药基线调查项目、达标县项目创建、第五次全国结核病流调等项目的开展，逐步实现了硬件建设上质的飞跃，并为进一步承担科研课题提供了有力平台。自2006年以来，莱阳监测哨点参与了上海复旦大学徐飚教授的一项国家自然科学基金课题“中国农村地区耐药结核病发生和传播的生物和社会经济危险因素研，项目编号30771843”，费县监测哨点参与了上海复旦大学高谦教授国家863课题“结核病分子流行病学研究与控制对策”(项目编号2006AA02Z423)和国家“十一五”科技重大专项“结核病流行模式的研究”(项目编号2008ZX10003－010)，苍山、滕州、莘县三个监测哨点参与了了上海复旦大学徐飚教授申请立项的美国NIH课题“Social and biomedicalrisk factors formultidrugresistant TB inrural China”(项目编号1R01AI075463－01)。通过相互交流、共同承担科研项目，哨点县培训了专业技术人才，学习了先进的操作技术和科研方法，培养了集临床、实验室于一体的科研团队，为进一步开展实验室检测工作，更好地服务临床奠定了良好的基础。

四、未来工作展望

结核病监测预警系统经过7年来的建设和运行，山东省、市、县三级实验室的业务能力不但得到加强，信息系统网络化建设也进一步完善。至2011年，山东省具备开展分枝杆菌培养能力的县级结核病实验室已达到43个，具备开展一线药物敏感试验能力的地市级参比实验室有9个，而国内外最先进的结核分枝杆菌试验几乎均可以在省级参比实验室内独立完成;同时结核病监测预警系统信息化网络运行畅通，三级实验室网络体系已趋成熟，并在山东省的结核病防治工作中发挥越来越重要的作用。

山东省将以实现全国结核病防治规划(2011～2015年)为目标，进一步加强结核病实验室网络的建设和运行，继续以县级结核病防治机构服务人群为结核病防治对象，充分发挥地市级参比实验室承上启下的桥梁作用，努力解决原来结核病监测预警系统中存在的问题;省级参比实验室将通过在部分地区试点实行提供基因分型服务，把普遍的结核基因分型技术与结核病控制项目相结合，通过结合地理信息系统、现场流行病学和社会学研究，构建有效而切实可行的“现代结核病暴发流行监测预警体系”，实时监控结核病的暴发流行，为政府采取得力的控制措施，有效遏制耐药结核病的传播提供依据。

(刘志敏　王海英　李学政　于春宝　王　燕)