中医科研的现状与对策

9　中医科研的现状与对策

一、现状与问题

近20年来，我国中医科研蓬勃开展，产生了一大批科研成果，推动了中医学术的繁荣与进步，这是世所公认的。但是由于种种原因，当前我国中医科研较之其他学科力量相对薄弱，遇到的困难也更大，特别是中医理论和临床研究的一些内容一直未能摆脱“低水平重复”的困扰，离“突破性进展”仍有较大差距。大部分研究成果未能很好地为临床所用，出现理论与实践的严重脱节，造成学术理论意义与实用价值的双重缺失。目前，也还没有建立起既适合中医自身特点、又为现代科学所普遍认同的科研模式与方法。中医科研还有很长的艰辛路程要走，我们面临的任务是艰巨的。

导致产生这一现状的原因是多方面的。首先，目前中医管理体制对各类人才的考核和评价体系不尽完善，普遍存在“科研至重，奖项第一”的倾向。在各级各类评比中，要进入某些行列，科研成果的级别是所有标准中的硬指标、金标准。各级专业技术职称晋升甚至乡镇中医都一律要求必须有科研成果，正是受这些功利性因素的驱使，当前在各级中医机构中“全民搞科研，人人争项目”已成风气，甚至以项目大小比高低，以奖项级别论成败，这其实是很不正常的现象，在催生学风浮躁、急功近利的不良倾向的同时，也对中医学术研究产生了严重的负面影响。

其次，中医科研本身存在的方法学误区更是制约中医科研发展的最关键因素，具体体现在以下几方面。

第一，千篇一律“拉郎配”。当前中医科研一个重要的基本模式就是牵强地将中医的病因、病机、证候、治法、方药等中医元素与现代医学的一些客观元素如分子生物学的微观指标进行“拉郎配”、“强对应”。如有的用中医“清热解毒”“健脾益气”等宏观治法对某些疾病的具体病变指标进行干预研究;有的则将“疫毒”“瘀热”这样一些中医病理概念与现代医学的肝纤维化、HSC活化、ECM堆积等联系起来相提并论等，构想过于牵强，设计过于随意。这种固定单一的科研模式限制了创新性思维，难以产生高水平成果，得出的结论往往并无任何意义，造成人力财力资源的极大浪费。

第二，盲目追求高起点。近年来中医科研在课题设计时盲目追求所谓的高起点、新指标，千方百计地捕捉现代科学中一些与中医根本不搭边的所谓新内容和新方法。如分子生物学及其相应的基因表达、转录等内容，不一而足。标书千篇一律，内容大同小异，看似高、新、尖，实则空中楼阁，既缺乏坚实的理论支撑，也缺乏可靠的实践依据，脱离了中医的本色，为科研而科研，形成高新指标的堆积。而一些最基本的理论与实践问题却无人问津，如用中医的理论与方法治疗西医疾病是否可行这样一些最基本的问题都还没有回答清楚，这些所谓高起点的研究根基何在呢?

第三，选题立项太随意。博大精深的中医学给我们留下了丰富的中医理论和学说，诸如阴阳学说、脏腑学说、病因学、病机学、治法学、方药学等，每一学说和理论似乎都可以成为中医科研取之不尽、用之不竭的资源。现代医学的飞速发展，如分子生物学的进展，又提供了中医科研可以充分利用的众多的研究内容、检测项目和指标，如基因芯片、星状细胞、细胞外基质、TNF-α、NFkB、Fas、Fasl、MDA、SOD蛋白组学等等。这些项目与指标与中医理论相互交叉，纵横交错，可产生出无穷无尽的科研题目。这就容易使得某些中医科研课题的选题立项表现出极大的随意性。这也是影响中医科研质量和水平的重要因素之一。从而造成中医科研表面上的热闹与繁荣，而其背后折射出的却是学术研究的喧嚣与浮躁。

长期以来，中医科研似乎只有取得肯定的结论才算成功。因此，纵观很大一部分中医科研项目，评价疗效的无不效果肯定，证实作用机制的皆都结论清楚确切，几乎所有临床与实验研究目标都会得到圆满实现，而恰恰忽略了一点，那就是一项科研选题和方法的失败对于避免重走弯路或许具有同等重要的科学意义，中医科研尤其如此。这种鲜有失败的现象不禁使我们对这些结论的真实性产生怀疑。

从某种意义上说，对中医科研而言，我们缺少的也许并不是课题和项目，而是科学精神和科学思想;缺少的也不是成果和奖项，而是学术的积淀和科学的睿智。

二、思考与对策

(一)明确中医科研的方向与目标

1．围绕一个中心中医科学研究必须紧紧围绕提高诊疗水平和临床疗效这一中心展开，我们进行理论建设和方法学创新等所有研究都应当为了提高中医诊断水平，完善中医治疗方法，从而切实提高临床疗效，进而扩大中医服务功能。如果偏离了这一中心和宗旨，失去了对临床实践的实际指导作用，无论我们的研究技术路线多么合理，研究方法多么先进，结论多么中肯，甚至取得了很高的奖项，则都是没有任何意义的，不过是空中楼阁。

2．针对两个目标随着医学科学的飞速发展，中医目前面临来自各方面的严峻挑战，而最主要的就是治疗目标的转换和疾病谱的变化。这些变化要求中医不仅要治疗传统的中医病症，也要面对西医的疾病，这是我们今天进行中医科研所不可能回避的现实。这一现实要求我们进行中医科研首先必须针对两个目标:一是在学习和继承中医学术理论精华和宝贵经验积累的基础上，开展中医病证的理论研究和临床探索;二是进行中医治疗西医疾病的方法学研究、疗效分析、机理探索等。我们要为中医治疗现代医学疾病探寻理论基础和实践依据，总结中医治疗这些疾病的规律和疗效特点并积累经验。这两个目标所进行的科学研究都应当坚持中医理论的指导，并适当融入现代科学的理念，借鉴现代科学的研究方法，使中医理论和临床诊疗不断完善与创新，以适应疾病谱变化对中医的实际要求。

3．抓住三条主线理论研究、临床研究和实验研究是中医科学研究的三条主线，它们既是三个不同的研究领域，分别有各自不同的研究方向、目标与方法，它们之间又是互相联系密不可分的，是缺一不可的。

相对于临床和实验研究，中医理论研究多年来并未取得实质性突破，特别是在理论创新方面更是严重滞后。目前理论研究基本上仍停留在文献整理和诠释上，陈陈相因，泥古守旧，造成理论与实践的严重脱节，失去了对临床实践的指导意义。当前，中医理论研究的许多问题都没有得到很好解决，从大的方面讲，如用中医理论和方法治疗西医疾病是否可行，如果可行，理论基础是什么?实践依据在哪里?如果不可行，应如何评价这些年来中医治疗现代医学疾病的研究成果?中医学真正的特色与优势是什么?缺陷不足有哪些?再如一些具体问题，如古人一直倡导的“效不更方”是否正确?如果正确，为什么?如果不正确，应如何纠正?应如何解决临床上某些疾病无证可辨的问题?凡此种种，都需要我们作出明确的理论回答，因此理论研究面临的任务是艰巨的。理论研究的主要任务应当是对中医理论的继承、整理、修删、增补、纠误，并根据治疗目标转换和疾病谱变化，提出新观点，建立新学说，解决新问题，构建起适应这些变化的新的理论支撑点，只有如此，所谓理论创新才不至于成为一句空话，中医科研才具有鲜活的生命力。

近年来，中医临床研究深入开展，取得了一些成果，但总的看还有诸多基本问题需要探索和解决。中医临床研究主要应以提高疗效为核心，要深入研究中医疗效优势、疗效定位、疗效特点、疗效学基础、疗效机理，探索和总结临床治疗规律特别是阶段治疗、环节治疗和个体化治疗方案的确立;明确中医主导、辅助和善后三个不同作用目标;找准临床研究的切入点与突破口，进一步研究“证”的生物学本质、发生规律、表现特点;探求“证”与现代医学疾病的内在联系;研究和总结“证”的分布规律从而制定出最佳治疗方案;积累中医药治疗西医疾病的经验，创立新的治法，筛选有效方药;建立起科学统一的既为现代科学所接受，又充分体现中医疗效特点的疗效评价体系;要设定中医治疗不同病证和疾病的恰当疗程、剂量和用法要求、调方指征、停药标准等。

运用现代科学技术进行的实验研究是探求和阐明中医治法和方药作用机理从而将某些中医研究引向深入的重要手段，用以说明临床疗效也更有说服力，实验结果胜过引经据典的论证。当然，实验研究对中医学术研究是必要的，但不是唯一的。实验研究应遵循来源于临床又服务于临床的客观规律，即走临床—实验—临床的路线，实验研究的方向目标应当是正确的，技术路线与方法更应当科学合理。只有如此，实验研究的结论才会对中医临床实践产生积极的指导意义。

实验研究应重点解决好以下问题:①阐明疗效机制。如中医药效能的一般性机制和分子生物学机制等。实验研究的结果可以为临床证治提供可靠的理论依据，从而使传统中医理论得到升华，使治疗更为准确。②认知作用途径。中医治法与方药治疗疾病和疾病的某些环节和阶段，是通过不同的作用途径来取得疗效的。通过实验研究可以帮助我们对这些作用途径有所认知。③印证临床结论。临床研究的理论结论，特别是对某些客观指标的效应，往往需要相应的实验研究结论给予印证。④有助进行科学评价。实验研究结果可以帮助我们对某些方法和药物的疗效及安全性，甚至对某些治疗方法的前景进行科学客观的评价。

(二)选准科研立项的突破口与切入点

选准突破口与切入点是科研成败的关键，以临床研究为例，应从以下几个方面入手。

1．选择具有疗效优势的环节根据疾病发生发展规律，选择中医药最具疗效优势的环节进行研究较易取得成果。如西药抗酸药可以有效地促进溃疡愈合，但溃疡复发问题并未得到根本解决，可以以此为突破口，发挥中医药在保护胃黏膜、稳定内环境、增强胃黏膜屏障功能、改善微循环、抑制胃蛋白酶分泌、抗氧自由基损伤等方面的作用，从而达到抗溃疡复发的目的。如抗乙肝病毒治疗，中医药尚无肯定疗效，但可以在激活免疫状态，防止病毒变异和耐药等方面发挥作用。选择这些具有疗效优势的领域作为突破口与切入点，可事半功倍，较易取得突破与进展。

2．选择具有方法学优势的环节以口服药物为主要给药途径的中医药治疗对于胃炎、溃疡病、肠炎等胃肠道疾病具有一定的方法学优势，如汤剂可以发挥覆盖面广、作用直接、吸收充分等优势;而对肝性脑病，中药复方灌肠则常可降低血氨、促进患者神志清醒，且简便易行;再如，某些不同剂型的中药新药服用方便，适合慢性疾病患者长期应用等。选择具有方法学优势的治疗环节，便于观察和总结其规律，从而较易获得研究成果。

3．选择具有价格优势的方法和药物许多慢性疾病患者需要长期治疗，患者往往经济负担较重。在保证疗效的前提下，考虑如何减轻患者的经济负担是必要的。对某些疾病或疾病的某些环节，中医药治疗价格相对低廉，患者较易承受。因此，将筛选和研制具有价格优势的方法与药物作为选题切入点，可保证临床研究的顺利进行。

4．选择患者治疗依从性较好的方法和途径提高患者对治疗的依从性对于保证疾病最终康复具有十分重要的意义。中医药研究的疗效优势、经济学优势以及多种多样的剂型，可以灵活设定疗程、用量和方法等特点都是提高患者治疗依从性的条件，可以根据不同疾病的具体状况，将较好的治疗依从性作为科研选题的切入点。

三、中医科研的几个主要命题

(一)凝炼中医科学主题

中医由于诞生年代久远，典籍汗牛充栋，文献浩如烟海，科学主题不够凝练，特别是某些理论经过历代医家的不断阐释与发挥，有时某一个科学的内核往往被层层叠叠的各种学说、理论或论述所包绕，甚至演绎出互相对立的观点，使人难得要领;某些中医著作人文色彩过于浓厚，让人无所适从，给中医理论的学术传承带来困难。始于20世纪50年代的高等中医药院校教材的编写就是很好的凝练科学主题的过程，如《中医基础学》就是将《内经》等医学典籍的核心理论进行高度提炼和概括，中医临床内、外、妇、儿、针灸、推拿、五官等各科教材则是将历代医家的著述去伪存真、去粗存精、去虚存实，进行系统对照与比较、科学选择，使其主题明确、论点鲜明、内容集中、切合实用，对中医的学习与传承发挥了重要的作用，使中医真正建立起了系统完整的理论体系和临床学科的总体框架，为中医学术进步与发展作出了巨大贡献，产生了重要影响，应该说，这次统编教材的编审和出版是中医学术发展史上最重要的成果之一。

应该看到，随着医学科学的发展，目前凝练中医科学主题的工作还很不够，应该进一步加大力度，将中医学各相关科学主题高度提炼，剔除一切虚玄空乏的内容，适当增加国内近几十年来的最新研究成果，保证中医学准确、科学、真实、简洁，以便于学习、便于掌握、便于应用、便于推广，使中医学真正成为一门既充分体现中医学特色又符合医学科学性质的学术体系。

(二)建立科学统一的疗效评价体系

建立科学统一的中医药疗效评价体系是中医临床研究的关键一环，也是评价中医临床水平、认识中医药疗效优势与特点、分析其缺陷与不足的唯一途径，只有有效的评价并指导我们作出对某一疾病、某一治疗环节中医治疗方法的选择与施行，才有利于中医诊疗技术的推介。

目前中医尚未建立起科学统一的疗效评价体系，特别是在疗程长短、剂量大小、调方指征、停药时机等方面均未制定出科学可行的标准和要求。目前各地报道的中医疗效差异甚大，总结出的经验经不起临床的检验和重复，甚至出现对中医疗效盲目夸大和全盘否定的片面倾向，这除受研究方法与水平差异的影响外，未建立起科学统一的评价标准是重要的原因之一。应该说，目前状况与中医临床研究的客观要求是极不适应的。

建立科学统一的评价体系的基本原则应该是既充分借鉴现代医学疗效评价的方法与模式，又要充分体现中医疗效的特色。要做到长期疗效与近期疗效相结合，整体疗效与局部疗效相结合，证候疗效与客观指标疗效相结合，治疗作用与善后作用相结合。疗效标准既有质的疗效体现，又有量的变化反映，既反映个体疗效，又反映普遍规律。疗效评估体系还要涉及疗程、用药剂量、调方指征、停药时机等，要有近期与远期随访，要体现生活质量的改善状况等。

(三)创新理论建设

1．构建新的中医理论体系构建新的中医理论体系是中医学术研究的重要任务之一，这是当前科学环境和疾病谱变化现实对中医学的客观要求。所谓全新的中医理论体系应包含两方面内容，一是完整准确继承中医学术精华，体现中医学的理论实质如病因病机、辨证论治、治法确立、方药组合等，二是合理吸纳现代医学科学理念如生命本质、疾病发生学、临床治疗学、预防医学等内容。这一脱胎于传统中医学的新的理论体系对中医病证和现代医学疾病具有双重指导作用，既是中医学术进步的重要标志，也是中医发展的必然历程。

2．创建新的科研范式创新科研范式首先应该冲破“拉郎配”这一单一的科研模式的篱墙。中医科研借鉴现代医学方法是必要的，但不是唯一的，尤其不应牵强附会、千篇一律地套用一种固定的模式，要根据文献研究、临床研究、理论研究、实验研究的不同特点，分别选用、创制不同的科研范式，采取不同的研究方法，以适应不同科研内容的实际需要。