中医临床研究基地建设的学术使命

11　中医临床研究基地建设的学术使命

国家中医药管理局发布国家中医临床研究基地建设单位公告及下文提出业务建设目标要求至今，各地基地建设单位在国家中管局领导下，各项工作正在扎实推进，基础设施建设、人才团队组建和学术平台建设等都取得了很大进展，这是有目共睹的，但是当前最大的困难是具体到每一病种仍未形成学术研究的总体规划，呈现出“大方向人人皆知，如何做无从下手”的局面。每一病种学术研究究竟如何进行，从哪里入手，遵循何种路径与步骤，采用何种方法，研究那些内容，如何确定治疗节点和终极目标等一系列基本问题仍无章可循，相顾茫然。这显然是与国家对基地建设的要求极不适应的。笔者曾撰文就中医临床研究基地建设的学术研究从横向和总的方面提出了一些看法。本文再就学术研究的重要性和具体疾病的学术研究内容和任务略述浅见，以供同道们参考。

一、学术研究是基地建设的核心

中医临床研究基地建设是一项庞大的系统工程，涉及诸如经费投入、基地设施建设、设备购置、人才团队建设、学术交流平台搭建及实现信息资源共享等许多环节，而每一环节都直接关系到研究基地建设的成败，都是至关重要甚至是缺一不可的。但是，我们更应该清醒的认识到，对中医临床研究基地建设而言，学术研究才是真正的核心所在，以上所有这些环节都是为学术研究这一核心服务的，是为实现学术研究目标提供人才、信息和物质保障的。因此，我们的目光一定要紧紧盯住学术研究这一核心不动摇，抓住学术研究这一关键不放松，充分利用目前资金、人才、信息等资源并使之成为完成基地学术研究任务的基础和条件。

中医临床研究基地建设的核心任务是建立起相关疾病的新的中医理论体系，提高中医诊疗水平和临床疗效，扩大服务功能，而卓有成效的学术研究是最终实现这一目标的基本保证。当一个建设周期结束，我们对基地建设进行评价时，就不仅要看基地规模、看团队建设、看设备条件等基本状况，更要看基地所承担的相关疾病的中医临床研究是不是真正诞生了“看得见、用得上、立得住、推得开”的创新性研究成果;是不是真正提出了新理论，创立了新方法，积累了新经验;而这些研究成果是不是实实在在地指导临床，服务临床，并在提高中医诊疗水平和临床疗效、扩大中医服务功能中发挥了重要的作用。这才是最重要的，只有这样的学术研究成果才具有永恒的意义。

如果说20世纪50年代相继编撰出版的高等中医院校教材真正完成了中医临床学科总体框架的构建从而对中医学术进步发挥了划时代的作用的话，当前，中医临床研究基地建设的学术使命就是建立起中医药治疗西医疾病特别是重大疾病的新的理论体系，这一体系既要完整准确地体现中医学的本质特色，又要符合相关的现代医学疾病发生发展的规律，既保持中医的主导地位，又要充分借鉴现代医学的最新成果，从而使中医药真正能在重大疾病的防治中发挥应有的作用。

二、构建相关疾病新的中医理论体系

建构新的中医理论体系是基地建设最主要的学术使命，完整系统的中医理论体系主要体现在以下几个方面。

(一)确立相关疾病的中医病因学归属

目前中医界对各基地承担的西医疾病的中医病因学归属的认识尚不一致，有些认识甚至存在着很大的片面性，主要原因是在认识和阐述中医病因时未能充分兼顾西医疾病的发展规律。如乙型肝炎的病原学为乙肝病毒侵入人体通过复杂的免疫反应引起发病，中医病因归属就必须具备外在的传染性致病因子和内在的发病条件，这一外在的致病因子具有物质性、致病性、致病的特异性、传染性及潜伏性感染方式等特点，内在发病条件则是免疫失衡即中医体质因素，依这样的标准，将中医“杂气”作为乙型肝炎的中医病因就较为适宜，而当前多数研究所认同的“疫毒”就不够准确，至于“湿热”，“邪毒”甚至“情志”等显然不具备上述条件，作为乙型肝炎病因是不恰当的。

再如高血压病，多数文献只注重从眩晕等中医病证立论，将肝阳上亢，肝风内动等作为病因，而对于过量进盐这样最重要的原因却每每遗漏或忽略，这显然也是不全面的。其实，中医学早就认识到饮食过咸易引起血脉变化，如《老老恒言》中所说“……血与咸相得则凝，凝则血燥”，这与高血压病常见的血脉紊乱如血栓、梗死等缺血性疾病颇为吻合，因此，应将平素嗜咸或过量进盐作为高血压病主要的中医病因之一。

深入进行中医病因学研究，纳入符合现代医学疾病发生学规律的科学理念，真正确立起相关疾病的中医病因学归属并形成共识，对于治法确立乃至整个临床研究都具有极其重要的意义。

(二)探讨中医病机演变的阶段性规律

中医病机研究在内容上主要包括两个方面。一是对肝炎、高血压、冠心病、糖尿病等相关疾病发生、发展及转归的总体规律的把握。二是研究和把握中医病机演变的阶段性规律。

总体病机规律研究的内容是多层面的，如外来致病因子的介入、基本病位、对脏腑气血所产生的广泛的病理影响及后果、阴阳失调、脏腑及气血功能紊乱等发生的机制及病机意义，湿热痰浊及瘀血等病理性产物形成的原因及对病机转归的影响等。

各临床研究基地所承担的疾病病程均较长，涉及不同的病理阶段和临床分期，如高血压病可以其对靶器官的影响程度而分为一期、二期、三期，而乙型肝炎则分为急性肝炎、慢性肝炎，慢性肝炎又有轻度、中度、重度之分，中医病机演变就具有了阶段性规律，以慢性肝炎而言，其病变往往初在肝，先传脾，后及肾，最后导致气血逆乱，正虚邪实的结局，湿热与瘀血则是疾病过程中的阶段性病理产物。在这些不同的疾病阶段，中医病机演变的规律决定了不同的证候表现，明确中医病机演变的这些阶段性规律，有助于我们采取及时正确的中医干预措施，制定恰当的阶段性治疗方案，从而阻断疾病进度，促使疾病向愈。

病机研究还要明确影响病机转归的三个重要因素即致病因子的强弱程度，体质差异及治疗是否恰当，这三点对于病机转归趋向的影响是决定性的。

(三)研究证候组群的分布规律与表现特征

证候作为疾病的外在反映，是中医辨证论治的基本依据。病毒性肝炎、高血压、糖尿病等可有多种症状与体征，中医证候纷繁，这些证候又因疾病的临床类型和阶段不同在性质、程度、持续时间及发生频率等方面而有很大差异。中医证候学研究的主要任务有两个，一是深入探讨证候发生的生物学本质，探讨证候与某些疾病的病变实质及客观指标异常所存在的广泛的内在联系和相关性，以便促进证的规范化、客观化研究，从而使研究进入更深的层次。二是系统观察在某些疾病不同阶段的证候组群的表现特征及分布规律。深入分析体质差异及环境、气候、情绪等疾病本身之外的众多因素对证候发生的影响，最大限度地排除患者因年龄、性别、职业、文化程度等不同所导致的对主观症状感知和表述的差异，逐渐总结出不同疾病不同临床证型和证候学范围，从而为正确的辨证分型提供证候学依据。

(四)确立中医治法学范围

中医治法学研究的任务主要有以下三个方面:第一是对传统治法的学习与研究。中医治法学的诞生始于《内经》，之后历朝历代医家不断创立新的治法，大大丰富了中医治法学内涵，这些传统的治法今天仍具有现实的指导意义，如平肝潜阳法之对于高血压，益气生津法之对于糖尿病，清热利湿法之对于肝炎等仍为临床所常用，认真学习、深入研究这些治法的疗效体现和作用机理是基地建设重要的学术任务之一。第二，认真总结近年来各地在相关疾病临床研究中不断创立的新的治法。近年来，随着中西医结合研究的不断深入，各地根据现代医学疾病发生发展的规律，结合临床实际，创立了许多新的治法并应用于临床，这些治法既符合中医理论，又对病变实质，具有较强的针对性。对这些治法进行深入研究、反复印证，使之成为传统治法学的有益补充。第三是在不断总结实践经验的基础上，创立新的治法。根据相关疾病的病变规律和特点，不断创立新的中医治法是基地中医临床研究的关键一环，如对高脂血症建立化浊祛脂法;对高血压病建立平肝降压法;对糖尿病建立益气降糖法;对肝纤维化建立通络化纤法;对肝性脑病血氨升高建立泻下祛氨法，对溃疡病建立护胃愈疡法等等，这些治法目标明确，针对性强，既符合中医理论，又贴近临床实际，对于提高“病”、“证”疗效，完善丰富这些疾病的诊疗理论和方法，都具有十分重要的学术理论意义与实用价值。

另外，针对相关疾病积极搜集总结针灸、推拿及药浴等独特的中医疗法，推广中医适宜技术，发挥好中医简便廉验的独特优势。

(五)开展临床方药应用研究

处方用药是临床诊疗的最终落足点，直接关系到疗效优劣和治疗成败，坚持正确的组方原则、把握好科学处方的技术细节是保证疗效获取的关键。

方药学研究的主要任务有三个，即学习经方、印证验方、创立新方。第一是经方的学习与研究。许多经方至今仍广泛应用于临床并常可获得满意的疗效，深入研究这些传世经方在配伍方面的特色与规律，认识和阐明其治疗基地建设所针对的相关西医疾病的疗效原理，认识其局限性，为各疾病最终方药的选择和确定提供理论依据。第二是对经验方药的研究。多年来，广大临床工作者在总结中医治疗西医疾病实践经验的基础上创立了许多经验方，这些经验方既符合君臣佐使的配伍原则，又融进了现代科学理念，常可取得较好的疗效，具有强大的生命力，中医临床研究基地建设应将经验方药特别是民间验方的挖掘搜集作为重要的学术任务。应对相关的经验方药进行深入细致的分析研究，反复印证，由分散而集中，发现其规律，使经验方药趋于规范与完善，逐步实现从经验用药到规范用药的过渡。第三是加强对单味药的研究。对中药单味药不仅要熟悉其性味、归经、功效、主治等，还要充分运用现代医学科学技术与方法进行药理学、毒理学研究，在阐明其作用机理、认识其疗效特点的同时提供方法学启示，如五味子降酶成分不溶于水，用于降酶则不宜入煎剂等，从而保证临床用药的有效性和安全性。

此外，应深入开展多剂型、多途径给药研究，在总结大量临床经验的基础上，研制更多更有效的中药新药，以方便患者，克服汤剂量效关系不确定、治疗依从性受限等不足，为多途径用药创造条件。

(六)建立起中医药对症治疗框架

临床重大疾病病程较长，治疗难度较大，患者常因生理、病理及心理变化而出现许多复杂症状与体征，有些症状与病因甚至并无直接的相关性，因此，有时病因解除了，症状却依然存在，患者深受其苦，解除这些症状，减轻患者痛苦和心理负担，改善生活质量就成为临床治疗的重要环节。

对各基地承担的相关疾病的治疗，现代医学多强调病因治疗如抗病毒治疗等，尚未建立适宜的对症治疗框架，而中医药正好可以发挥这方面的作用和优势，因为，中医药独特的辨证论治模式针对的是“证”，其疗效优势也首先是体现在改善和消除症状与体征方面。

建立相关疾病的中医药对症治疗框架，首先对每一常见症状发生的性质、程度、久暂、部位、病机规律等进行综合分析，然后确立相应的治法学范围和相对固定的方药，形成合乎临床规律和辨证论治原则的对症治疗框架。如肝病胁痛一症，胀痛多因之于气滞可用疏肝行气法，选柴胡疏肝散;隐痛常因之于肝肾阴虚，则多用滋肾柔肝法，选归芍地黄汤等，其他如腹胀、食少、失眠、眩晕、口渴、水肿等均可依此类推，这样有证、有法、有方、有药，相对固定，兼顾灵活，针对性强，可先治主症，再治次症，后治兼症，也可数症并治，数方并用，皆因临床需要而定，既便于学习、便于掌握、更便于推介。

中医对症治疗与西医学病因治疗各有侧重，将二者有机结合起来，才有可能达到医患共同期盼的主观症状与异常客观指标的同步改善，从而实现综合的疗效目标，提高中医的贡献度。

(七)架构中西医结合的桥梁

中西医学作为人类防病治病的智慧结晶，既有各自的优势与特色，又都有各自的局限与不足，进行中西医理论互融与实践渗透，进行方法的互补与借鉴就成为势所必须，这既是我国医学科学发展的必然要求，也是临床诊疗的客观需要。我国几十年中西医结合的实践证明，联合胜于单用，互补胜于竞争。中医临床研究基地建设以西医重大疾病为针对目标，将中医理论与方法运用于这些疾病的防治之中，这本身其实也是在拓展中医自身学术研究领域的同时架构中西医联合的桥梁，这也是实现基地建设既定目标的重要保证。

中医诊疗和学术研究的目的不是要取代降压、降糖、降脂、抗病毒、化疗、透析等西医治疗方法，而是在于找准中医在这些相关疾病防治中的恰当位置，把握好中医诊疗的阶段性规律和适宜介入的关键节点，真正发挥好中医治疗、辅助、康复等不同作用，发挥好中医灵活辨证、宏观调控及个体化诊疗等特色优势，做到中西医取长补短、优势互补，从而丰富这些疾病的治疗学内容。

中医学术研究要根据相关西医疾病发生学规律，深入挖掘中医治疗这些疾病的理论基础和实践依据，这一体系既不否认中西医思维方式和诊疗模式的差异，又要充分认识中西医在科学本质上的趋同性和方法学上的互补性，从而构筑起学术沟通的渠道。

要在基地建设相关疾病的诊疗中建立起在保证中医主导地位前提下的中西医双重诊疗体系和临床路径，既有西医病的诊断，又有中医证的分析，在治疗上既针对病，又治疗证，一病双诊双治，病证结合，在治疗方法上，切实做到能中不西、可中可西或中西并用，一切以提高临床疗效、改善疾病预后为唯一宗旨。在这一过程中不断使中医学真正成为开放的学术体系，从而促进中医学术的发展。

三、学术研究应遵循自身的规律

任何一门学术研究都应遵循其自身本有的规律，中医临床研究亦然。唯有如此，才有可能实现既定的研究目标。

在中医临床研究基地建设过程中，进行适时的检查督导、评估验收时完全必要的，也是不可或缺的，各基地之间进行必要的经验和学术交流也是十分有益的，但是由于各研究基地承担的疾病任务不同，难易程度有别，兼之各地研究条件参差不齐，因此，研究进展会有很大差别，无法做到整齐划一，也难以制定出统一固定的模式，更不宜采用统一的标准和尺度在对基地建设进行考核和评估。既往我们经常采用的重点学科、重点专科的常用的评估方法和标准由于往往较多地关注数量指标，用于基地建设评估显然是不适宜的。因此，我们要在实践中积极探索适宜于基地建设评估的新模式和新标准。

我们一定要避免偏面追求规模和数量的倾向，对床位数量、团队人员的学历结构、科研奖项等均不宜做出硬性规定和要求，更要避免和防止出现因评估而催生的虚假数据。因为这些指标与基地学术建设可能是密切相关的，但却不是必须的。

作为主管行政领导部门和各研究基地单位决策层在建立适宜的科研运行模式、运行机制和保障机制的过程中，也要遵循学术研究的自身规律，营造宽松和谐的学术氛围，提倡学术自由，发扬创造精神，培育科学思想，提高科学素养;鼓励创新，宽容失败;注重吸收群体智慧，善于凝练科学主题;重视学术积淀和经验积累，既关注数量，更重视质量。将学术规范化、标准化建设和保持发扬中医特色有机地结合起来，真正使中医临床基地建设的学术研究取得丰硕成果，积累丰厚经验，并使之成为中医学发展史上的永久性学术财富。