肝病规范用药的原则与方法

17　肝病规范用药的原则与方法

规范用药是肝病临床研究的最高科学境界，也是中医肝病研究的终极目标。开展规范用药研究，最终实现从经验用药到规范用药的过渡，具有十分重要的理论和临床意义。现就开展肝病规范用药研究的基本原则、思路和方法谈谈个人的心得与体会。

一、坚持辨证用药

中医临床治疗往往并不局限于追求某一指标的改善，而是既要治疗疾病，又要调节和改善人体整体的机能状态，只有进行宏观调控，才能收到较好的综合疗效，辨证用药恰恰最能体现宏观调控的原则和方法，也是提高肝病疗效的关键所在。

首先，辨证过程中对体质差异、病程长短、病症轻重及种种之不同证候进行全面分析所确立的治法与方药就对病因、病位、体质状况等均有所针对，故取得的疗效是总体的，多方面的。

其次，辨证论治可以最大限度地体现用药的灵活性，适宜于肝病多环节治疗和阶段性用药的需要，以肝炎为例，可有急性、慢性、肝硬化等不同的临床阶段，每一阶段临床表现是不同的，治疗环节也不一样，就可因证立法、证变则法变，法变而方异;同一阶段的证候也会不尽相同，诊断和方药也可因之而异。辨证用药的灵活性不仅使治疗方法丰富多彩，也有助于个体化治疗方案的制定。

第三，辨证用药可以用作实际意义上的“对症治疗”，症状及体征作为主观感觉和外在表现是辨证最主要、最直接的客观依据。因此，有些治法与方药本来就是直接针对症状和体征的，如理气止痛、行气消胀，均法有所指、药有所对、明了具体、疗效确切。临床研究也已表明，辨证治疗在取得综合疗效的基础上以症状、体征的改善和消除更为确切和快捷，而症状体征的改善可以减轻患者的痛苦，为最终康复创造必要的身体条件。这种实际意义上的对症治疗或许唯有通过辨证用药才能达到或实现。

第四，长期的理论与临床研究表明，中医学对“肝”的理论认识首先是建立在解剖学基础之上的，有关描述与现代医学基本一致;而对肝的生理功能和病理变化的一般规律，中西医虽然描述方法不同，但许多实质内容是一致或相近的;以中医之病因、病机特点、临床证候及演变规律来认识印证肝炎、肝硬化等肝脏疾病的发病特点是大致相符的，而有些病证，如“鼓胀”与肝硬化腹水则几近一致。因此，可以认为中西医在肝与肝病的许多理论问题上是相通、相近或相关甚至是相同的。用辨证用药的传统方法治疗现代医学之肝脏疾病有广泛的理论基础与实践依据，是可行的，适用的。

综上所述，辨证论治的临床优势是明显的，在可以预见的一个时期内辩证用药将是规范用药的基本原则和主导方法。

二、借鉴现代医学成果

目前临床面对的“肝炎”、“肝硬化”等肝脏疾病的诊断是建立在病原学、病理学、组织学、免疫学、影像学及分子生物学等现代医学研究基础之上的，而中医采用的望、闻、问、切的诊断方法还存在直观笼统的弊病，有时难以对病变实质做出确切的判断，以证型为例，虽然多年来不少学者在探索中医证型与某些客观指标的关系方面做了大量研究工作，并总结了一些初步的规律，但迄今仍未完全证明“证”与某些实质病变及客观指标变化有必然的相关性，“证”的规范化标准亦未建立，临床医生对证型的确定及证的量、度的判断又往往带有较大的主观随意性，因此，证型就难免存在表象化的问题，常难以准确反映病变实质，在治疗上，治法与方药针对“证型”可能是恰当的，但对病变实质却不一定有很强的针对性，疗效也就可能出现“证”与客观指标分离的现象，“证”清除了，作为疗效判定标准的客观指标却不一定改善，或客观指标虽有改善，而“证”却依然存在，或两者疗效都是确切的，却经不起重复等，使用药难以规范，有时常难达到医患所共同期盼的临床表现与客观指标的同步改善。

其次，临床上不少患者可无任何不适及阳性体征，如部分乙肝病毒携带者，甚至部分早期肝硬化患者都可以既无症状可言，又无体征可见，给辨证带来极大困难，使用药无所适从，疗效也就难以保证。

由此可见，对于规范用药而言，仅用辨证论治是不够的，必须借鉴现代医学的研究成果和发病学规律、诊断技术与方法、中药药理学及毒理学结论等，以此与辨证用药进行有机结合，互为补充，可以将现代医学检查看作望、闻、问、切的延伸，将某些客观指标作为“证”的主要内容，将某些中药药理学结果作为中药性味、归经、功效、主治的有益补充，在坚持辨证论治的前提下，适当选用具有某些药效学作用的药物以适应肝胆病某一环节的需要，这既可能收到较好的整体疗效，又能对病变实质有较强的针对性，从而使治疗方法更加完善，用药更为规范。

三、发现和总结证治规律

肝病作为古老的疾病，历代医家为我们留下了大量的治疗肝病的传统治法与方药，使我们受益无穷，新中国成立以来，通过半个多世纪的协作攻关，大量的探索与交流，经验总结与创新，又创立了许多新的治法和有效方剂，发现了许多有效的药物，可供临床选择的用药范围也日趋广泛。这一现状既有用药选择大的优势，又存在让人难以比较，甚至无所遵循的不足，因此不断总结临床经验，发现证治规律才能使治疗用药更加准确规范，通过反复对比可望筛选出更为有效的方药组合，最终制定出每一种肝脏疾病最佳的治疗方案，这也是开展肝病规范用药研究所必不可少的重要一环。此外，还应该对国内许多中医、中西医结合专家的独到经验和成熟方药进行系统整理，以科学的方法进行印证和评价，获取可信的有价值的临床依据，从中发现规律，并阐明疗效机制或做必要的补充与完善，使之成为规范用药的重要内容。

四、确立证型的规范化标准

确立“证型”的规范化标准首先应当分析和研究肝病的不同阶段、不同环节的证候以及规律，总结其相关的证候学范围，建立各自的中医证型。每一证型的主证、次证、兼证及舌象、脉象等内容应趋于规范化，标准化。主证是证候本质的反映，应当确定其量的标准。量的内容包括主证本身程度的定量及几个主证相加总和的定量，次证及兼证也应划定一个量的范围。有了“证”的定性和定量，可采用同步测试及相关分析等研究方法，深入探索“证”与实质性病变及这些检测指标的内在联系，在发现其相关性规律的基础上，增加一些适当的检测指标作为证型的补充内容。其次是建立病(病毒性肝炎)证结合的双重诊断标准。在明确病原学、组织学及临床诊断的基础上，在加强“证”的规范化要求的前提下，对每一证型都应制定相应的诊断标准，可列主证、次证、兼证、体质状况及某些客观检测指标等数项内容，有的作为必备项目，有的作为参考指标，参照现代医学诊断标准的方法，明确规定某一证型须具备相应的主证、次证、兼证及客观检测指标各若干项方可做出诊断，这样，“证型”就不仅有量的指标，又有质的分析，不仅能体现肝病临床规律，又能较大限度地反映其病变实质。使辩证分型趋于规范和统一，为规范用药提供诊断依据。

五、顺应肝的生理病理学特点

这里主要指的是中医学理论中肝的生理病理学特点，我们在临床上用中药治疗肝病，理所当然的是在中医理论指导下进行的，而最根本的是必须与肝的生理病理学特点相符合、相顺应，用药才会准确，也才会收到理想的效果。

(一)顺其疏达之性

从肝的功能活动即肝用而言，肝以气为用，性喜调达而恶抑郁，而肝脏一个重要的病理特点又恰恰是肝气易郁。举凡外来情志刺激，内生郁闷烦恼或诸种毒邪内侵等，皆可导致肝气郁结。同时疾病过程中所产生之湿热、瘀血、痰浊等病理产物均可阻滞肝经气机，使肝气郁滞而不行，可见肝病过程中肝气郁结的机会最多。而肝气一郁，即犯他脏，或横逆，或上逆，或流窜三焦，扰乱血行，又可郁久化火，气滞而血瘀，引起气血逆乱，引发种种病变，因此，疏肝解郁、行气导滞为肝病最为常用之法，即所谓“木郁达之”。

古人有言“肝无补法，顺其性而谓之补”，顺其性，就是指顺应肝喜调达之性，适应肝恶抑郁而易抑郁之病理特点，在肝病治疗中善用疏泄解郁之药，顺势引导，最终使肝气调畅，从而恢复其自然生性，解除其气机郁滞的病变状态，以利于整个疾病的康复。

临床所见，几乎所有急慢性肝病均有肝气郁滞之证候，证见两胁撑胀，腹胀纳呆，烦躁易怒等，即可用疏达解郁之药，如柴胡、杭芍、枳实、青皮、佛手、香附、香橼、木香、苏梗、郁金、橘叶、玉蝴蝶等;兼脾虚者，酌加健脾益气之药，如参、术、苓、草、芪等;胃气上逆证见呕恶，呃气频繁，脘腹胀满者，治宜和胃降逆，行气调中，药用苏梗、白蔻、降香、丁香、柿蒂、半夏、竹茹、枳实等;湿邪壅阻证见恶心，厌油、腹胀，大便黏腻不爽者，治宜行气祛湿，芳香化浊，药如苍术、川朴、橘皮、藿梗、佩兰、大腹皮、苏叶、茯苓、豆卷等;肝胆湿热证见右胁灼痛，恶心厌油，腹胀尿黄，苔黄厚腻，脉弦滑数者，治宜清热祛湿，行气透达，药如龙胆草、栀子、黄芩、连翘、橘红、竹叶、赤小豆、茵陈、苍术、丹皮、夏枯草、荷梗等;气滞血瘀，证见胁痛如刺，胁下癥块，舌暗脉涩者，治宜理气活血，药如川芎、桃仁、红花、山楂、三棱、莪术、郁金、丝瓜络、路路通等，凡此种种，有正治，有兼治，治法皆以调畅气机为主，用药皆为轻宣透达之味，都是顺肝疏达之性的，意在恢复其自然生性。

临床上也有一些情况，如肝肾阴虚用归芍地黄汤，肝血亏耗用四物汤等，则皆滋补之品，质重味厚，用时则切莫忘记顺其条达之性的原则，均宜适当配用调畅气机、疏通经络之药，以防壅塞气机。此外，如湿热蕴结之用清热祛湿法，亦每需加用轻宣透达之药，以斡旋气机，适肝之性。

疏达药质轻味薄，性多辛燥，用量不宜过大，用时不宜过久，在临床应用时又常需加入滋柔甘缓之品，以防伤及肝体。

(二)适其柔润之体

肝以血为体，藏血而濡养头目及四末，肝体原本是柔润的，但是肝病中伤其柔润之体的因素却不少，如肝火易升、肝风易动、肝阳易亢的病理特性均可造成肝阴不足、肝血亏耗;急慢性肝病中湿热内阻、肝气郁久化火也可导致热盛伤阴，造成肝之阴血亏虚;肝体失柔还可因他脏所累，如肝病日久，横伐中州，脾气虚弱则肝失土养，盗母气以耗肾水又使水不涵木，肝体因之而燥急;此外，久投疏达辛燥之剂亦易使气阴暗耗。由此可见，临床上以肝体虚实而言，总以亏虚为主，在治疗上，一贯煎、四物汤、补肝汤、六味地黄汤等皆为常用方剂。药如生地黄、熟地黄、沙参、枸杞子、当归、白芍、酸枣仁、黑芝麻、百合、知母、乌梅、石斛、黄精、山药、五味子等，有养肝血益肝阴者，有滋肾填精者，亦有气阴双补者，皆有助于肝复柔润之体。

滋阴药性味厚重，久用滞腻，可碍中气，因此，需适当加入疏达调中之剂;此外，尚应注意余邪残留，应酌配清解通利之剂以祛邪务尽。

总之，肝用之为病，以实为主，以顺为补;肝体之为病，以虚为主，以补为顺。

(三)重视宏观调控，兼顾脏腑气血

肝病用药除顺其性、适其体、顺应肝的生理病理特性外，还应充分认识肝易动难静、善干他脏的特点。人体作为一个有机的整体，生理上协调统一，病理上互相影响，肝病尤其如此。古人有“肝为万病之贼”之说，实践证明是非常符合临床实际的。一些肝病特别是慢性肝病，可对其他脏腑气血产生广泛的影响，引发一系列复杂的证候，用药时应详辨肝病影响所及何脏何腑、在气在血、病机如何，而采取不同的治法与方药。

肝病对脾胃的影响迅速而持久，主要表现为胁痛腹胀、纳呆便溏、乏力等肝郁脾虚证候与胃脘胀满、嗳气、呕恶、纳呆等肝胃不和的症状，治疗除疏达肝气外，尚需加用人参、黄芪、白术、茯苓、甘草、山药、莲子、扁豆、薏苡仁、黄精等健脾药及苍术、厚朴、橘皮、降香、茯苓、竹茹、苏梗、白豆蔻、稻芽、谷芽、焦神曲、鸡内金等和胃药。疏肝健脾和胃法为肝病最常用之法。

肝病最易及胆，肝郁和肝火皆使胆气不利，造成肝胆同病，如肝胆湿热，证见呕恶厌油，溲赤、大便黏腻、黄疸，则用清肝利胆法，药如龙胆草、栀子、黄芩、金钱草、竹叶、田基黄等药，甚或用承气汤以泻腑气，使肠泻胆亦泻。

肝病久又易及肾，使肾阴亏耗、肾水不足，证见肝区隐痛、腰膝酸软、梦遗滑精，失眠多梦等，又宜滋肾填精，药如熟地黄、当归、白芍、枸杞子、知母、黄柏、沙参、女贞子、旱莲草、黑芝麻、鹿角胶、鱼鳔胶珠、鳖甲、山茱萸、牡丹皮、山药等以滋水涵木。

肝病时还可出现肝气壅肺和肝火灼肺，或气逆作咳，黄痰，胸痛，甚为咳血，治宜清金制木法，药如青黛、蛤粉、桑白皮、生地黄、栀子、炒杏仁、百合、沙参、瓜蒌仁、紫菀、款冬花等以平肝润肺。

肝火尚可扰心，轻者心烦意乱、失眠惊悸，重者神志不清或昏迷，治宜清肝凉血、宁神清心法，药如生栀子、珍珠母、牛黄、竹叶、石菖蒲、天竺黄、远志、炒酸枣仁、莲子心、羚羊角粉、水牛角、郁金、钩藤等，以清心宁神或醒神开窍。

肝病对气血影响尤大，首先是肝本经气血失调，继或全身气血逆乱，如临床上所见肝气郁结，肝气上逆，上犯心肺使肺气不宣、心气逆乱;横逆乘脾犯胃又使脾气虚弱、胃气不降;及肾又致肾气虚衰，气化无力。因此，临床上调理气血多从肝入手。肝病对血分之影响主要表现为气滞血瘀、血结、血热、血虚等，如证见胁肋刺痛、肝脾大、肝掌、蜘蛛痣、鼻衄、齿衄甚或吐血，临床治疗分别应用活血化瘀药如桃仁、红花、川芎、当归、赤芍、牡丹皮等;活血散结药如马鞭草、三棱、莪术、郁金、鳖甲、穿山甲、水红子、泽兰等;凉血止血药如牡丹皮、大蓟、小蓟、茜草、生地炭、侧柏炭、黑栀子、大黄炭、三七粉、茅根、藕节等;益气补血药如黄芪、党参、太子参、黄精、白芍、当归、阿胶、熟地黄、桑椹子、鸡血藤、炒枣仁等。

如上所述，重视宏观调控，兼顾其他脏腑气血，既是顺应肝生理病理特点的重要一环，也是肝病用药的重要原则。

六、符合肝病的发病规律

这里指的是符合现代医学肝脏疾病的发生发展规律，也就是说现在用中药所治之肝病已不再是胁痛、积聚，而是实实在在的诊断明确的肝脏疾病，如肝炎、肝硬化、肝癌、脂肪肝等，因此，治疗必须符合肝脏疾病的发病规律，才会有较强的针对性。一般应注意以下几点。

(一)清除外来病因

临床上许多肝病都有外在的致病因素，如各型肝炎病毒、细菌、乙醇、损肝药物等，清除这些病因是临床用药的主要任务之一。目前认为慢性病毒性肝炎的发病机制，一是与肝炎病毒直接导致肝细胞病变有关，二是与人体免疫系统对肝炎病毒及其抗原引起的免疫应答，对感染肝炎病毒的肝细胞产生病理性免疫，损伤肝细胞有关，根本原因在于病毒侵害，抗病毒治疗是病毒性肝炎的根本治疗措施。目前中医药抗病毒治疗的研究主要从中医治法与有效方药的筛选两个方面展开。近年来国内开展了大量的中药体外抑制HBV-DNA的研究，实验证实对HBV-DNA有抑制作用的中药有近100种，抑制作用较强的如重楼、山豆根、虎杖、大黄、丹参、赤芍、何首乌等;也有研究证实对HBV-DNAP直接抑制率达到和超过50%的有菊花、木瓜、北野菊花、大蓟、仙鹤草、丹参、夏枯草、栀子、牡丹皮、赤芍、紫草、青蒿、黄连、秦皮、金银花、败酱草、蒲公英、重楼、虎杖等28种;对HBV-DNAP直接抑制率在25%～50%之间的有金钱草、龙胆草、马齿苋、谷精草、生地黄、白薇、土茯苓、射干、瓜蒌、白花蛇舌草等18种，值得临床参考。

中医药清除外来病毒，应在中医“杂气”、“疫毒”及“内外相召”等病因学说指导下，根据疾病发展与演变规律，进一步明确肝炎病毒这一外来致病因子的中医属性，以及体质因素在感染过程中所起的作用，在辨证论治的前提下，适当参考体外抑制HBV的实验研究结果，探索最佳配伍方案，为最终实现本病的某些突破奠定基础。

(二)坚持环节用药

临床上，大多数肝病原因复杂，其发生发展的过程及转归受多种因素的影响，表现更是千差万别。以病毒性肝炎为例，其发病涉及不同肝炎病毒入侵，对肝细胞直接或间接的破坏，发生多种病理变化，如肝脏微循环障碍、肝纤维化及肝硬化的形成乃至癌变等。其症状体征纷繁，客观指标会有种种异常，临床用药涉及到多个环节，如祛除病毒、调节机体免疫功能、抗肝纤维化、改善肝功、减轻症状与体征等。期望通过某一特效药物或一方一药达到治愈目的，是不现实的。

就肝病临床所见，在疾病的某一阶段，某一症状体征或客观指标的异常有时往往会成为主要矛盾，这一主要矛盾和环节的解决就成为当务之急;也有时或同时出现几方面症状体征，或同时存在某些客观指标异常，这就面临一个多环节用药问题。环节用药应根据患者的具体情况，区别轻重缓急，分清主次先后，在整体调理前提下，或对某一环节重点解决，或多环节用药同时进行。如肝硬化腹水患者，证见腹大胀急、难以平卧，齿衄、尿少、乏力，则以利水消胀为主，以解决腹大胀满这一主要矛盾，待腹水解除后，再用凉血止血药以治疗齿衄及鼻衄等问题;又如慢性活动性肝炎患者，ALT升高，TBiL升高，HBsAg阳性，在治疗上改善肝功、降酶退黄是主要环节，清除病毒则可从长计议。也有几个环节同时兼顾而几种治法同时运用的，如腹水患者，TBiL升高，黄疸很深，即可利水与退黄并用，以求对两个方面都有所针对。

环节用药是以整体辨证为基础的，而不是片面的对号入座。目前临床某些中成药之所以疗效不突出，其根本原因就是没有按环节用药的思路去研制，适应面太宽、针对性不强。环节用药的原则对中成药研制具有重要指导意义，如根据乙型肝炎的发病规律和主要治疗环节分别研制成系列中成药消水散、止血丹、退黄冲剂、降酶合剂、缩肝丸等等，或单用或合用，针对性强，自然可收到较好疗效。

(三)注重阶段用药

许多肝脏疾病在发生、发展过程中具有阶段性规律。以病毒性肝炎为例，病毒感染人体后大致沿着潜伏状态→急性发病→慢性过程→肝纤维化→肝硬化→肝癌这一过程发展，在上述不同的病理过程和临床阶段，分别有不同的病机、证候特点，治法与用药也应因之而异。急性肝炎，用药以抗炎护肝为主，多用清热利湿、活血解毒药，在促使疾病康复的同时阻止其向慢性化发展;慢性肝炎，其病机转归也有一定的阶段性规律，即初在肝，先传脾，后及肾，最后导致气血逆乱、正虚邪实，湿热与瘀血则是阶段性病理产物，治法与用药也就有疏肝、健脾、滋肾、活血化瘀等不同层次，抗肝纤维化，阻止其向肝硬化过渡则是这一阶段用药的主要宗旨;而肝硬化又分为代偿期与失代偿期，在代偿期以活血化瘀、软坚散结为主，在失代偿期往往出现大量腹水，治疗上又以利水消胀为主，及至腹水消失后则多以滋肾健脾、养血柔肝等药以作善后治疗等等，都属于阶段性用药的范畴。

临床上掌握疾病的阶段性规律，对指导用药意义甚为重要。如腹胀一证，在急性肝炎，多为实胀，以行气消胀为主;慢性肝炎多为虚胀，则以健脾益气为主，用药迥然不同。根据疾病在各临床阶段的发病特点，不断摸索和总结阶段用药的规律，对阻止疾病发展，提高临床疗效具有重要意义。

七、整体宏观辨治与局部微观用药相结合

这里所谓宏观辨治是指中医辨证论治，而微观用药则指针对疾病某一局部或某一病理变化实质的治疗与用药，后者多以现代中药药理学的研究结果为依据。

中医整体观和宏观调治是有其临床优势的，但是肝脏疾病的诊断则是建立在病毒学、病理学、组织学、免疫学及分子生物学等现代医学微观研究基础上的，如果局限于中医的望、闻、问、切观察方法，就无法对病变实质做出确切的分析与判断，因而用药对病变实质也缺乏针对性，甚至带有盲目性。只有宏观辨治与微观用药相结合，才能逐步使辨证论治由宏观领域进入微观领域。

在方法上可以采取以下两种步骤。一是以宏观辨治用药为主，微观为辅，即先根据患者“证、脉、舌”变化进行辨证，再参考现代医学检查指标，这两方面较为一致时，如证见发热、目黄、身黄、肢体困重、尿黄、大便黏腻及舌红苔黄腻等湿热征象，又有ALT、TBiL升高等相应变化，就应采用清热利湿解毒药如茵陈、栀子、田基黄、赤小豆、车前草、板蓝根、薏苡仁、通草、龙胆草、竹叶等，这些药不仅与宏观辨证对证，而且对肝细胞炎症这一微观病理变化也有较强的针对性。宏观与微观不一致时，如病理组织学改变见碎屑样坏死，诊为慢性活动性肝炎而临床证候却不明显，无证可辨时，用药就应充分针对微观病理变化，如重用凉血活血解毒药赤芍、丹参、牡丹皮、三七粉、紫草、茜草、鸡血藤、生地黄、大青叶、败酱草等，这对提高疗效肯定是有益的。二是以微观病理变化为依据和线索，再根据不同证候进行宏观辨证，从而确定治法和用药。如ALT升高、A/G倒置、肝脾肿大等都可以作为微观指标，再依不同表现分为若干证型进行治疗和用药，既对某一主要矛盾有较强针对性，又体现了宏观辨证原则。经过长期摸索，可望发现和总结出某些肝脏疾病微观辨证用药的规律。坚持宏观辨证与微观辨证用药相结合，可使肝病用药的范围扩大，准确性提高，不但可提高疗效，也使临床用药的方法更加丰富。

八、避免用药的盲目性

中医药治疗肝病的临床用药研究虽然已经进行了多年，成功的经验不少，基本规律发现了许多，但肝病用药的盲目性仍较普遍，主要体现在药效学、毒性、方法学、配伍及用量等方面。

不熟悉某些中药的药效学及毒理学结果，临床仍仅以传统辨证论治方法用药，结果针对性不强，影响疗效。如早期肝硬化之肝气郁结证，辨证用疏肝理气药，如柴胡疏肝散等方药在道理上是无可厚非的，但肝硬化的病理基础为肝纤维化，而大多数疏肝行气药的抗纤维化作用较小，而根据某些药物的药效学结果需适当加用丹参、赤芍、穿山甲、鳖甲、冬虫夏草、汉防己、百合、鸡内金等有较强抗肝纤维化的药物，才会提高疗效，改善预后。

另一方面，在用某些中药时只注意其功效，而忽略了其对肝的毒性和其他方面的不良反应。如用桃仁活血化瘀治疗肝脾肿大，往往容易忽略其所含苯甲醛氰酸的毒性，大量长期应用反而危害肝脏;用川楝子理气止痛而忽略了川楝子的肝毒作用，用之有害而无益;再如治疗肝原性糖尿病重用天花粉，则只注意了天花粉滋阴生津对消渴的治疗效果，却忽略了天花粉损害肝细胞可造成肝功能破坏的毒性作用，在加重肝病的同时也严重妨碍了糖尿病的恢复。

其次，肝病用药的盲目性还表现在用药方法上。如对五味子降酶的应用，不少临床医生一见ALT升高就在方药中加五味子，事实上，这种用法是非常盲目的，不但对大部分ALT升高患者表现的湿热证候的消除十分不利，即使对于降酶而言也是难以达到目的的，因为五味子降酶的有效成分为五味子丙素，而这种有效成分常需用乙醇方能提取而根本不溶于水，因而水煎是起不到其降酶作用的;再如猪苓的护肝降酶、调节免疫作用，以提取物注射的方式才能充分获得，而水煎服往往难以取效;又如水蛭，水蛭素是其主要作用成分，水煎服往往使水蛭素破坏，收效甚微。凡此种种，充分说明用药方法上的盲目性对药效作用的发挥及疗效影响之大。

肝病用药的盲目性还表现在药物配伍方面。不少医生忽视君臣佐使的配伍原则，痛则止痛，胀则消胀，只重表面现象，不抓疾病本质，忘记了中医药疗效的三要素即相关奏效、整体取效及中介调节，而绝不是单味药效的简单相加。肝病在临床上往往病机复杂，证候纷繁，用药配伍应顾及药物之间的协同、反佐、增效、纠偏、减毒等相互作用，减少配伍的偏差与盲目。

此外，用药剂量亦不可太随意。如大黄本身为泻下通腑药，能涤荡脏腑实热，但因其含有鞣质，用量过大时反而会产生止泻的作用，大黄又有利胆退黄功效，在临床上常用来治疗黄疸，但新近有研究证实大黄能导致胆红素代谢障碍，小中剂量有一定利胆退黄作用，大剂量或长时间应用大黄反而可使胆红素升高，这似乎可以解释临床何以长时间应用大黄等清热退黄药治疗黄疸而黄疸不降，甚或胆红素升高的真正原因。

造成用药盲目性的原因是多方面的，如临床医生对某些肝病的研究方向、主攻目标不甚了了，对用药的原则、思路与方法心中无数，过分强调经验用药等，都是用药盲目的根源。纠正肝病用药的盲目性也应首先从以上几个方面入手。

九、避免应用肝毒药物

近年来，药物性肝病发病率甚高。在以往研究中人们较多地注重化学药物对肝脏的损害，如抗痨药、抗甲亢药、抗癫痫药、驱虫药、某些抗肿瘤药及抗生素等对肝脏的毒害，现在临床中药肝毒问题的突出也日益引起人们的重视。据国内外最新医学研究证明，有些中药对肝脏毒性较大，这类中药如未经炮制或因制剂方法、给药途径、剂型、剂量不适当，都会引起中药药物性肝病。损肝中药主要有以下几种情况。

一类是直接损害肝脏，引起中毒性肝炎的药物。如长期服用黄药子、苍耳子、蓖麻子、川楝子(皮)、天花粉、桑寄生、贯众、蒲黄、半夏、雷公藤等，均可引起肝脏损害，发生中毒性肝炎，使人出现肝区不适、疼痛、黄疸、肝脾大、肝功能异常。

药理研究表明，黄药子煎剂可使实验动物肝细胞脂肪变性和嗜酸性变，重者小灶性坏死和片状坏死;可使实验动物ALT随给药时间增加而上升，肝细胞普遍较疏松，有的呈空泡样变和气球样变，有的见小灶性坏死，肝小叶结构尚存在，汇管区有淋巴细胞、嗜酸性白细胞浸润。

川楝子可引起实验动物轻度或中度水样变性，随剂量加大，还可使肝细胞重度肿胀，胞核缩小，染色质融合成片，肝窦狭窄，毒性随单次剂量增加而增加，作用慢而持久，且有蓄积性。川楝子可引起中毒性肝病，表现为黄疸、肝肿大、肝区疼痛、ALT升高，重者引起死亡，肝病患者应慎用或忌用。

另外，五倍子、石榴皮、诃子等含有收敛、止泻、抗菌作用的水解鞣质是直接肝脏毒，长期大量应用可引起肝小叶中内坏死、脂肪肝、肝硬化等。艾叶可引起肝细胞代谢障碍，乃至中毒性肝损害，有人将100克艾叶水煎液内服，迅速出现中毒症状，终因严重黄疸、出血、肝功能衰竭而死亡。近年来，日本甚至有柴胡制剂引起肝炎的报道。

上述损肝药物危害甚大，特别是川楝子、贯众、半夏等，因是传统治肝病的常用药，临床误用的机会更多，故应引起重视。

第二类为导致胆红素代谢障碍的药物。如大黄、川楝子、泽泻及四季青注射液等，长期大量应用，都会干扰胆红素代谢环节而出现黄疸。

第三类为能诱发肝癌的中药，如石菖蒲、炒小茴香、川椒、炒麦芽、诃子、肉桂皮、八角、青木香、木通、硝石等，均可诱发动物发生肝癌。

上述中药对肝脏的毒性与危害甚烈，理应引起临床工作者高度重视，在肝病用药时将其剔除不用，在治疗其他疾病必须应用时也应处处加用护肝措施，切不可轻信民间所谓之秘方验方，以免造成肝脏损害。