23 溃疡病复发的中医药治疗
目前，随着抗酸药的广泛应用，消化性溃疡药物治疗已可使95%以上的溃疡病患者免于外科手术，但溃疡愈合的复发问题仍未得到根本解决，资料表明，停药后一年内溃疡复发率可达65%～80%，2年复发率竟高达99%，因此，传统认为的“一旦发生溃疡，便总是有溃疡”的观点至今尚未被完全推翻，溃疡病复发的治疗已成为溃疡病临床研究的重要课题。
对于溃疡病的抗复发治疗学术界都对中医药寄予厚望，中医界有关有识之士也视此为重要的切入点和突破口，期望中医药在这一领域能有所作为。这是基于:一方面，中医药治疗脾胃病有长期的学术积淀和经验积累，特别是近二十年来国内中医药治疗溃疡病的成功经验可为中医药抗溃疡病复发研究提供有益的借鉴;另一方面，从方法学角度讲，以汤剂口服为主的给药途径决定了药物容量较大，在胃内的覆盖面较为广泛，相对于其他系统疾病而言具有作用更为直接、吸收也更为充分、从而使收效更为快捷的优势。
毫无疑问，辨证论治是中医药抗溃疡病复发的基本方法，通过这一方法我们期望中医药的止呕、止痛、消胀、止酸、消食等作用和功效能够得以发挥，从而使溃疡病所导致的烧心泛酸、胃痛腹胀、食欲减退等症候得到解决。但是，对于溃疡病发生和复发的局部病变和微观的胃黏膜变化而言，仅用辨证肯定是不全面的，还必须明确以下问题。
一、溃疡病发病原因和复发机制
溃疡病形成与致溃损害因素和保护因素即攻击因子和防御因子的失衡密切相关。
长期以来，人们一直将胃酸与胃蛋白酶视为攻击因子，1910年Schwartz提出“无酸无溃疡”的学说，采用抑制胃酸的方法，实践证明有效，近二十年来，出现了H2受体拮抗剂及质子泵抑制剂，使消化性溃疡的治疗不再困难，但不能解决溃疡病复发问题。
第二个重要的损害因素就是幽门螺杆菌(HP)感染。目前，已公认HP感染是消化性溃疡的一个重要病因，HP一方面损害胃黏膜的防御因子，另一方面又增强攻击因子对胃黏膜的破坏，造成防御因子与攻击因子失衡，引发溃疡病。
大量研究表明，溃疡病的复发与HP感染、胃酸高分泌状态、胃黏膜微循环障碍、前列腺素缺乏等因素密切相关，因此，理想的抗复发药物应包括持久抑制HP、抑制胃酸分泌及增强胃黏膜屏障功能等作用。
二、中医药治疗的几个主要环节
(一)改善胃黏膜循环灌注
动物实验研究发现:血管及微循环的改变是溃疡形成的关键因素之一，临床实验研究也表明，肉芽组织中血管的密度与溃疡病的复发密切相关，溃疡愈合过程中其边缘血流增加，愈合后局部组织纤维化、瘢痕化、微血管结构减少、紊乱，致使黏膜屏障的通透功能受损。
中医认为胃肠为多气多血之腑，溃疡病患者亦往往表现气滞血瘀证候，表现为胃痛拒按、舌紫暗、舌底有青筋暴露、脉沉涩等，行气活血化瘀就为常用治法，常用药如生地、赤芍、丹皮、当归、川芎、红花、五灵脂、蒲黄、丹参、桔皮、香附、甘草等。现代药理研究证实，上述行气活血化瘀药可增加胃黏膜循环灌注，促进胃黏膜组织能量代谢，保持胃黏膜的酸碱平衡，从而提高溃疡的愈合质量。
(二)持久抑制HP感染
约有超过90%的十二指肠溃疡与大多数胃溃疡患者都存在HP感染，HP阳性者1年、2年溃疡复发率为阴性患者的20倍以上;有研究表明根除HP后溃疡的复发率可以大为降低，从过去的几乎80%降为10%以下。Wyle等人也发现HP的细胞毒素可抑制溃疡边缘的细胞增殖，影响溃疡瘢痕的形成，从而提高了溃疡的复发率，因此，持续有效地抑制HP是防止或减少溃疡病复发的重要途径。
临床与实验研究都证实，许多中药都具有较好抑制和杀灭HP的作用，如黄连、黄芩、甘草、公英、败酱、大黄、土茯苓、高良姜、乌梅、山楂、三七、厚朴、台参等，而这些药物又恰恰是溃疡病辨证论治组方时所常用的，如半夏泻心汤即含有上述药物的多种，高良姜又为温胃之常用药。美国曾对厚朴所作的实验证实，厚朴可使尿激酶试验转阴，推测可能厚朴抑制了尿激酶释放氨等有毒物质。这些结论都为我们在辨证论治的基础上选择抑制HP药物提供了药理学依据。
(三)增加胃黏膜前列腺素E2含量
胃黏膜含有丰富的PGs，具有促进胃黏膜上皮细胞分泌粘液及HCO3的作用，增强黏膜血液循环和蛋白质合成，抑制胃泌素和胃酸分泌，从而起到保护胃黏膜屏障的作用，因此，PGs与溃疡病愈合关系极为密切。
研究表明半夏泻心汤及其类方能促进胃黏膜分泌前列腺素，从而起到保护胃黏膜作用。大黄、黄芪、党参、黄精等也都具有促进血中PG12的合成，抑制血中TXA2的生成，加强胃黏膜屏障的作用，从而减少溃疡病复发的机会。
(四)增强、保护胃黏膜屏障功能
研究表明，黄芪建中汤能显著提高细胞和体液免疫，减少酸性粒子回渗，保护胃黏膜的屏障功能，这既有助于溃疡的修复，又能防止溃疡愈合后的复发。
半夏泻心汤、左金丸、柴胡疏肝散等能持久地抑制胃酸分泌，降低胃蛋白酶活性，改善胃内高酸状态;而行气活血药则通过改善微循环障碍，增加胃黏膜血流量，使胃黏膜屏障功能得以加强，从而拮抗溃疡的复发。而这些方药又恰恰是临床辨证论治所最常用的方药。
以上四个方面，中医药的作用功效是综合的，有时是互相交叉的，充分反映了中医药在改善胃肠内环境所发挥的重要作用，这也正是中医药抗溃疡复发的疗效学基础。
三、几个主要环节的临床用药问题
中医药抗溃疡病复发的治疗在坚持辨证论治的基础上还应对以下两个方面进行充分兼顾，力求使辨证与辨病相结合、整体与局部相结合、宏观与微观相结合，从而取得较好的综合疗效。
(一)针对几个主要环节的选药
抗酸药:海螵蛸、煅瓦楞子、刺猬皮、浙贝、左金丸。
保护胃黏膜:凤凰衣、白芨、焦神曲、炒山药、蒲黄。
抑制HP:黄连、黄芩、蒲公英、连翘、败酱、胆草。
改善胃肠动力:川朴、苏叶、木香、砂仁、枳壳、草果、大腹皮等。
(二)微观胃黏膜象的选药
黏膜充血，红白相间，以红为主，呈麻疹样改变:丹皮、赤芍、丹参、蒲黄、蒲公英、栀子等。
黏膜水肿:苍术、白术、茯苓、苡米。
黏膜出血或糜烂:白芨、三七粉、仙鹤草、小蓟、藕节等。
黏膜苍白:黄芪、党参、当归、炒白术、黄精等。
(三)内病外治
溃疡病与外科之痈疽有相似之处，用祛腐生肌收口敛疮药往往可以发挥独特疗效，可加用儿茶、象皮、枯矾等药物，以有助于溃疡愈合。
除积极正确的治疗之外，生活方式的调适对于防止溃疡病复发亦为重要，感受外邪、内伤饮食、情志失调、劳倦过度等都是致溃和复发的主要原因，因此，情绪乐观、饮食合理、劳逸适度、睡眠充足等对防止溃疡愈后复发都是不可或缺的。
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