胆石症的中医临床研究

24　胆石症的中医临床研究

胆石症是最常见的急腹症之一，我国发病率为2．4%～16．8%，近年来有日渐增高的趋势。对于胆石症的治疗以往多采用手术疗法，虽然取得了一定疗效，但是很多问题并未完全解决，如据国外统计，术后残余结石为0．3%～3%，肝内结石亦不能靠手术解决等。国内目前对胆石症的治疗方法主要有以中药、针灸为主的排石疗法、溶石疗法、机械碎石及手术取石等4类。这些疗法虽然都可取得一定疗效，但其中溶石药物的副作用、机械碎石所造成的组织损伤、手术并发症、术后残余结石及上述疗法共同存在的结石复发等问题均未获得满意的解决，使应用范围受到很大限制。比较而言，仍以中药、针灸及耳穴按压为主的排石疗法等应用机会较多，痛苦较少，患者乐于接受，其适应范围也更广泛些。

目前中医治疗的主要方法有中药、针灸、耳穴点压等，临床实践证明，上述方法或单用或配合进行，在排石及综合疗效方面都具有一定优势，中药溶石的作用也日益受到重视，已成为我国胆石症研究领域中难能替代的治疗途径。

一、胆石症的中医归属

我国古代并无胆石症病名，亦无专题论述，但有许多记载与描述与胆石症的症状颇为相似，说明祖国医学很早就对本病的一些临床证候有过观察和描述。《灵枢·胀论》说:“胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息。”《伤寒论》第139条云:“……结胸热实，心下痛，按之石鞭者，大陷胸汤主之。”《金匮要略·黄疸病脉证治篇》云:“有结胸发黄者，心胸满硬，按之痛不可近，大陷胸汤加茵陈。”而有人提到“祖国医学对胆石症很早就有认识，早在1700多年以前就采用大陷胸汤、大柴胡汤等方剂进行治疗”，也有人提到“祖国医学早在1700多年以前，认为气机郁积胆腑和湿热淤结中焦，造成胆道梗阻、感染、胆汁瘀积、虫积等，引起胆石症”等，笔者认为这些提法是不确切的。

中医著作中虽有不少描述与胆石症的症状相近或相同，其中自然也包括一部分胆石症患者，但这些描述并不能准确的反映胆石症的实质病变，更不表明古人已经认识到胆结石的存在。虽然中西医理论体系不同，对疾病的认识方法亦不同，但结石毕竟是有形可见的病理产物，只有用肉眼直观或其他方法观察到结石的存在时，才能诊断成立，也才能谈到对胆石症的认识问题。譬如对泌尿系结石，祖国医学就有直观观察，并有生动描述，明确提出“砂石从小便道出，甚者塞痛”，《景岳全书》中云:“石淋茎中痛，溺如砂石，不得卒出。”《证治要诀》中提到:“尿中有砂石之状，其溺与盆也有声……与溺俱出。”这说明祖国医学不但发现了结石的存在，而且明确指出结石排出的通路，同时对结石形成机理也有详备描述，并设利尿通淋(排石)一法。胆结石则不同，由于受历史条件的限制，古人既不能观察到结石所在的位置，大小及形状，更未认识到由肠道而出的通路，亦无排石治法，因而可以认为祖国医学对于胆石症在理论上尚属欠缺。近年来，一些治疗胆石症的原则和方法，如利胆排石法等。实际上是临床工作者在继承中医学的基础上，在实践中不断摸索总结出的经验，这是继承发扬的结果，对于这一点我们必须采取实事求是的科学态度。

20世纪70年代，随着国内中西医结合治疗急腹症研究的深入开展，各地对中医、中西医结合治疗胆石症进行了大量研究，运用中医学理论，对胆石症进行探讨认识，结合本病表现，多将其归属于中医“胁痛”“黄疸”及“发热”等门下，这一点，各地在认识上是比较一致的。张祥德等则认为应当归属于“肝胀”“胆胀”及“结胸”等病的范畴，也不无道理。

关于胆石症的的病因病机，王作人认为“胆石症的发生多与情志不畅，寒温不适，饮食不节，过食油腻，虫积等致病因素，引起中焦湿热蕴结或肝胆气郁，胆道腑气失于通降有关”。朱振铎认为胆石症的主要病因为“肝气郁结或蛔虫上扰，虫卵留积于胆道，均可导致胆液排泄障碍．使之积于胆腑，久而成石。亦有脾气虚或肝木横克脾土，使脾虚湿生，加之肝气过盛化火，湿热与胆汁蕴结于胆腑，结而为石”;张祥德等认为“气滞、湿热、痰湿三因为本病的关键”;贺瑞麟等认为本病基本病机是“气、热，结为邪”。

总之，情志失畅，寒温失调，过食肥腻及虫积等为本病的主要原因，这些诱因最终可导致胆腑郁热，气滞湿阻这一基本病理变化。胆腑郁热则使胆汁受其煎熬，日久结石;气滞湿阻则使胆汁排泄不畅，湿热交蒸，胆液凝而为石。更由于结石的移动，甚或引起嵌顿、阻塞而出气滞血瘀或毒热炽盛的病理机转与证候，因而胆石症在局部上多为实证。

以上这些理论是20世纪70年代以来我国中医、中西医结合工作者在临床实践中不断探索总结和创立的，这是对中医传统理论的拓宽和发展。

二、胆石症常用治法

辨证论治虽可以改善症状，有时亦可排出结石，但由于对结石的针对性不强，虽然近年来各地虽然在实践中总结出一些成功的经验，使结石排出率有所提高，但仍具有很大的不确定性，

我们在多年的临床实践中体会到胆石症的中医治疗应在辨证论治的前提下，充分借鉴西医学诊断方法，明确胆结石所在的部位、结石大小、范围、预测结石性质，从而确定中医药排石、溶石等疗法，而不应盲目施治，造成事倍功半。我个人认为在辨证论治的基础上，辅以以下种种治法，对结石的排出和消融往往有所帮助，从而提高胆石症的临床疗效。

(一)利胆法

利胆法为胆石症最常用治法，主要包括疏肝利胆法和清热利胆法，目的都是为了通利胆道，以有利于结石排出。必用药如金钱草30～120克，郁金15～30克，茵陈15～30克，柴胡15克;常用药如黄连、青蒿、黄芩、大黄、板兰根及栀子等也可随证加人。实验研究与临床观察都已证明，茵陈、郁金、金钱草等利胆药都具有松驰胆道括约肌、扩张胆管及促进胆汁排泄的作用，不仅能利胆排石，还可清热和消除黄疽等其他症状。

(二)通腑法

古人曾谓“肠泄胆亦泻”，通腑也是利胆排石的一个重要途径，通过通腑泻下而引石下行，泄下药中的大黄、元明粉等本身又都具有溶石的作用。通腑泻下药常用药有大黄、风化硝及香泻叶等。

(三)缓急法

所谓缓急法是利用药物以缓解胆管拘急症挛以利结石排出的一种治法。急者，拘急也，主要指胆内结石移动或嵌顿于胆总管而产生的拘急疼痛，其痛为剧痛，甚至如刀割难忍，这同时也是下石之征，需用缓急的药物使胆管松驰，胆囊收缩，为排石的重要辅助治疗。常用药物如白芍、甘草、勾藤、全蝎等。

(四)活血解毒法

由于结石的刺激或嵌顿，使结石附着部位产生急性充血水肿，水肿又反过来加重嵌顿，患者可有高热，剧痛，甚至可以发生感染性休克，用活血凉血解毒的药物，可以消除结石附着部位的水肿，改善感染引起的发烧等中毒症状。为结石排出创造条件。常用药如双花、连翘、赤芍、桃仁、红花、皂刺、大青叶、地丁等。

(五)疏达周转法

疏达周转法的目的在于解除气滞胆郁，使气机条达，气血流畅，借其疏达周转之力，以利于结石下行。常用药如柴胡、白芍、威灵仙及防风等。实验证明柴胡等疏达药具有较好的松驰Olddi括约肌的作用。

(六)溶石法

临床上有时因结石太大不易排出及肝内胆管结石无排出通路等需用溶石疗法，常用药物有青皮、橘皮、内金、蛤粉、瓦楞子、皂刺、山茨茹、生牡蛎、穿山甲、元明粉等都具有溶解结石的作用，实验与临床研究表明，溶石以胆固醇性结石效果较好。

(七)补虚法

补虚法适用于因胆结石久用攻下法而露虚象者，可根据患者虚弱程度或气血阴阳的区别，或在攻石方剂中加入扶正药，或先攻后补，或间断交替使用攻补。扶正多用补中益气汤等。一般医生对于胆石症多用攻下之法，常可出现忽视扶正的偏差(如忽略辨证，有时会愈泻愈闭)。有人提出即使无正虚之候。也要间用补虚法，扶助正气，这是有深意的。

(八)驱蛔法

胆石症的形成往往与胆道蛔虫引起的上行性感染有关。据青岛市医院报道，他们解剖413例胆管结石，其中结石以蛔虫残休为核心者占70%～84%。因此，对于具有胆道蛔虫典型症状或检查确诊的胆道蛔虫患者，均可施以驱蛆法。常用方药如乌梅丸、牵牛丸(牵牛、大黄、大白、雄黄)及追虫丸(黑丑、大白、雷丸、木香、茵陈、皂刺、苦楝皮等)。以上各法各有其常用药物，但临床上往往把鸡内金、石决明、海金砂及金钱草等作为治疗胆石症的必用之药，因此无论应用何法，均宜随证加入以提高疗效。

(九)针灸

针灸对胆结石具有良好疗效已为临床所证实，主穴为日月、期门及后溪，进针后可行强刺激手法，可单独进行，亦可作为辅助治疗。我们认为在采用以上各法时辅以针炙治疗，可以缩短疗程。加速排石，提高排石率。值得推广。

(十)耳压疗法

耳压疗法为南京市中医院首创，总有效率为84%以上，我们在临床应用时也收到较好疗效，可单独进行，亦可作为辅助治疗。主要穴位:肝胆、大肠、小肠、胰胆等穴位。方法为以中药王不留行籽，按照上述穴位，找准压痛点，用胶布压贴之。每日用手按压数次，每三天换一次。

总之，以上各法均为临床所常用，由于胆石症是一个复杂的病理过程，其临床表现不尽相同，排石与否又与结石大小、形状、性质及所在部位有关，因此在治疗上应以辨证论治为主，同时根据不同情况选用以上诸法作为辅助治疗。必要时还要中西医结合治疗，只有这样才能提高疗效，增加排石率。

此外，生活宜忌亦是胆石症的重要治疗措施之一，往往为一般人所忽视。胆石症患者应以清淡素食为主，忌油腻之品，这不仅有利于减轻症状，还可防止结石新生，应引起医生与患者的重视。

三、中医治疗胆石症的疗效评估

由于受多方面因素的影响，国内对中医治疗胆石症疗效的文献报道相差甚大。准确地评估其疗效仍属困难。笔者认为，对中医治疗胆石症的疗效评估应该是全面的、多层次的，既不能单以排石率作为疗效的唯一标准，也不能单以临床症状、体征的改善或消除而作出治愈或显效的结论，而应当分别而论，综合分析。

(一)关于排石率

排石率高低是评价胆石症疗效的最重要标准，目前国内文献报道相差甚大。其中辨证论治排石率低者26%，高者达90%以上;针灸排石率可达84．5%;加用电针治疗可使中药排石汤对肝胆管结石排石率从28．1%提高到62．5%;耳穴点压疗法排石率有达95%者。有人统计164例排石率与中医分型有一定关系，其中以湿热型最高为90．5%，气滞型为68．1%，中毒型为65．5%。

应当指出的是，在分析排石率时应考虑到自然排石率(约1～50%)，在统计疗效时往往很难排除，同时，目前采用的判定排石的筛石和B超两种方法存在一定的误诊率和局限性，这些因素都会影响排石率统计的准确性。尽管如此，中医治疗的排石疗效仍然是可以肯定的。

(二)关于排净率

排石不等于排净，对于胆石症来讲，排净率意义更大。有报道，辨证治疗胆石症244例，近期排净率为27%;以中医中药为主的中西医结合治疗术后胆道残余结石89例，胆石排净率为19．1%;耳穴压迫配合中药治疗胆石症40例，排净率为10%。对排净后远期随访的报道尚少。

由于胆石再生率较高，因此，所谓“排净”在概念上并不明确，似应附加一定的时限条件，在某一特定时间内反复进行有关检查确定后方可认为系“排净”。据现有资料看，对排净率的评定与统计都还不够严密，从而影响了结论的可信性。

(三)关于溶石率

溶石疗法是胆石症治疗的重要方法之一，西药已有鹅去氧胆酸(CDCA)和熊去氧胆酸(UDCA)应用于临床，对其疗效尚无中肯评价。关于中药溶石，有报道用利胆冲剂治疗胆囊结石84例，其中经造影随访见10例结石完全溶消，10例结石缩小破碎，溶石率为23．8%。由于对中药溶石的临床研究与报道较少，其溶石效果尚待进一步探讨。

(四)关于有效率

对胆石症而言，有效率是一个十分笼统的概念。如部分排石、排净、症状缓解、体征消除等均可视为有效，故国内报道有效率均偏高，如有报道:辨证论治总有效率为83．2%;耳压配合中药利胆排石汤及脂肪餐综合治疗总有效率竟高达98．7%;纯中药制剂“胆石通胶囊”治疗总有效率为93．7%等。虽然有效率并不能准确地反映胆石本身的变化情况，而且受到对疗效标准制定与掌握存在较大差异的客观影响，但如前所述，有效率体现了中医治疗对胆石症各个方面的综合疗效，这是目前所常用的其他疗法所不具备的。

(五)关于治愈率

国内文献有的报道过治愈率，如辨证论治治疗胆石症244例。痊愈29例，占11．9%;活络效灵丹加味治疗胆石症60例，治愈率为12%等。对于胆石症治愈率问题，国内已有专家指出，排石是一种临床现象，不一定能代表胆石症治愈，因为不能驱除致石因素，还有胆石再生的可能;此外非手术疗法可以有效地控制胆石症的急性发作，对其伴随的胆系炎症有较好疗效，但从胆石症疗效看不能算作治愈。笔者认为这一观点是客观的、正确的。

(六)关于防石疗效

国内有报道利胆冲剂防石动物试验结果，成石组22只喂致石饲料，总成石率为91%，防石组20只在喂致伺料的同时加用利胆冲剂使成石率降为10%;国外也有人研究报道青皮、陈皮的挥发油中90%为左旋柠烯，是胆固醇的强烈溶剂，其结构与口服溶石药相似，可降低胆汁成石指数。临床所见，中医药治疗作为主要致石因素的胆系炎症、胆道梗阻及胆道蛔虫等疾病都取得较好疗效，因而推想有关方药肯定会起到一定防石作用，但临床尚无系统的观察报道。

(七)关于对疗效的总体评估

如前所述，尽管由于受多种因素影响，但文献报道结果与实际疗效可能存在某些差异，但中医治疗胆石症的临床疗效仍然是可以肯定的。这些疗效主要体现在:①有促进排石功效;②有一定溶石作用;③能较好地缓解或消除胆石症本身及其伴随的胆道炎症等所产生的一系列症状与体征;④调理全身，增强体质;⑤可能有一定的防石效果。上述疗效除已为临床观察所证实外，基础与实验研究结果也已证明某些利胆排石方药、针灸及耳压疗法等对排石及溶石等过程产生多方面影响，如促进排胆功能、增加胆汁分泌量、收缩胆囊、松驰Olddi括约肌、增强肠蠕动频率及抗菌消炎作用等。可见，中医治疗胆石症的疗效是有其生理病理学基础的。

可以肯定，在可预见的一个长时期内，中医治疗仍将是胆石症的重要治疗途径，特别是排石治疗，中医药仍将发挥主导作用，这是其他任何方法都难以取代的。

四、中医洽疗胆石症研究中存在的问题

国内自20世纪50年代开始中医治疗胆石症的研究以来，已走过了近40年漫长的道路。这期间，各地在理论研究、临床观察与基础实验研究方面都进行了许多有益的探索，积累了一定经验，取得了一定成果。但应该看到，目前在研究方法和治疗手段等方面都还存在许多问题，从而影响了胆石症中医治疗水平的提高。这些问题主要是:①对证治规律探素不够．表现在多数注重辨证，未能将辨证与辨病紧密结合，故立法各异，方药分散，针对性不强，难以总结治疗规律及筛选有效方药，使研究流于表浅;对适应症、排石时机等规律掌握不够，治疗带有一定盲目性;②溶石研究不够，对许多理论上具有化积消石作用的中药未进行系统筛选与研究;③临床研究与实验研究脱节;④各种中医治疗方法未能合理配合应用等。这些都是在今后研究中应当加以改进和提高的。

五、中医治疗胆石症研究的方向与目标

胆石症成因复杂。结石的性质、大小、形态、部位及患者年龄、体质、胆囊收缩功能等均可有较大差别，因此，不可能期望采用一种方法或药物所能解决，仍需采取多途径、相互配合使用，中医治疗仍将是非手术疗法的主要内容，应当进行更科学、更深入的研究。其研究方向及主攻目标应为:①提高中药、针灸及耳穴点压的排石效果，在临床总结的基础上借鉴现代医学研究成果，根据排石适应征筛选出有效方药，或与针灸、耳穴点压恰当配合，形成较为固定的和有效的系统治疗方案;②加强中药溶石的研究，临床筛选与实验研究相结合，反复验证，筛选出最佳溶石方药，并确定剂型及给药途径;③加强中药防石研究，在高发人群中观察有关方药的防石作用。设对照组，作近期及远期随访调查，结合实验研究，得出结论，从长远看，防石研究的意义重大，对胆石症这徉一个治疗难度较大的疾病来说，还要从基础做起，防重于治;④继续发挥中医治疗胆石症伴随症、并发症及改善症状与体征的综合疗效优势，在临床实践的基础上总结证治规律，力求制定出阶段性治疗方案。