肺部肿瘤和肺癌的症状区别

第十章　肺癌的临床表现

肺癌的症状和体征与肿瘤发生的部位、大小、病理类型、病程长短、有无转移和有无并发症有关。大致可以归纳为四大类，即由于原发肿块、胸内蔓延、远处转移引起的症状和肺外表现。从诊断意义上来讲，肺癌早期患者约1/3以上无症状;中心型癌与周围型癌由于其位置和功能损害不同，所产生症状也不尽相同;而晚期患者临床表现多样，易与其他疾病相混淆。

一、原发肿块症状

(一)咳嗽

是肺癌首发的常见症状，在疾病的发展过程中几乎都要咳嗽，尤以中心型最为突出。肺癌咳嗽特点为早期多为干咳，无痰或仅有少量白色泡沫样黏痰;如肿瘤长在总支气管或隆突附近，干咳更为剧烈，镇咳药物不易控制;肿瘤长在细小的支气管黏膜上，可无咳或少咳;肺癌的咳嗽多是阻塞性咳嗽，继发感染时，痰量增加，呈脓性;在肺泡细胞癌是可有大量泡沫样痰液，系病变肺泡分泌所致。

(二)咯血痰或咯血

痰中带血是肺癌的第2个常见症状，其发生率虽低于咳嗽，但诊断肺癌意义较咳嗽更为重要。这主要是生长在支气管黏膜上的肿瘤表面破溃而出血，常见于中心型肺癌。其特点为间歇性少量血痰，往往血多于痰，且较鲜。肺癌侵蚀血管时可引起大咯血。血痰常来自肺癌肿块区，混有大量肺癌细胞，痰细胞学检出肺癌细胞率较高。

(三)发热

肺癌发热的原因，一是肿块压迫或阻塞支气管，炎症分泌物滞留、感染;另一种是癌性发热，肿瘤本身释放致热原，或代谢产物刺激体温中枢引起的。前者经抗感染治疗有效，但易反复出现;后者需用消炎痛及皮质激素才能退热。

(四)胸痛

纵隔、胸膜、气管等胸内器官以及神经根、肋间神经等受侵或受压迫均可导致胸痛。肺癌早期胸痛较轻，主要表现为闷痛、隐痛、部位不定，与呼吸的关系也不确定。固定位置持续发生的胸部闷痛或钝痛，往往是其肺内相应部位有癌灶的反映，特别是持续、剧烈、尖锐的疼痛，说明胸膜和胸壁及肋骨已被侵犯。

(五)呼吸困难

肿瘤的存在使正常肺功能受到影响，以中央型肺癌最为明显。肿瘤长于支气管口，管腔阻塞，出现通气功能障碍或肺不张，活动时表现气急或呼吸困难。当有胸膜转移伴胸膜腔积液时，也可发生此症状。呼吸困难的程度因肺功能、病变范围和发展速度、患者的耐受力不同而异。

二、局部区域组织和器官受侵症状

(一)声音嘶哑

肿瘤或淋巴结压迫或侵犯喉返神经，则声带麻痹出现声音嘶哑。喉返神经左右两侧行走途径不同，右侧在锁骨下动脉之前离开迷走神经，绕动脉的前、下、后再折向上行，沿气管食管沟的前方上升，在环状软骨后方进入喉内;左侧行走途径较长，在迷走神经过主动脉弓时离开迷走神经，绕主动脉弓部之前、下、后，然后沿气管食管沟上行，在环甲关节后方进入喉内。左侧喉返神经临床受累明显多于右侧，左上肺肿瘤直接侵犯或5、6区淋巴结转移均可累及左侧喉返神经，有时声音嘶哑为患者就诊的首要症状。

(二)吞咽困难

肿瘤转移纵隔，压迫食管可引起吞咽困难。

(三)心包积液

肺腺癌有时累及心包引起恶性心包积液，出现胸闷、气短、水肿等心功能不全等症状。

(四)胸腔积液

通常提示肿瘤转移累及胸膜或肺淋巴回流受阻。胸腔积液量多时，出现呼吸困难活动后加重，有时会有胸痛。

(五)Horner综合征

指的是植物神经主要是颈部交感神经节的损伤等引起的特征性的一群眼部症状，颈部交感神经径路的任何一段受损都可发生本病。肺癌患者常有颈部和锁骨上淋巴结压迫颈交感神经节，表现为患侧眼球凹陷，上眼睑下垂，瞳孔缩小，眼裂狭小，患侧上半胸部及脸部皮温较高、无汗等。

(六)Pancoast综合征

又称肺尖肿瘤综合征，是指因肺尖部的肿瘤浸润、压迫而引起的上肢顽固性疼痛和同侧Horner综合征的一组病症。本征由Pancoast于1924年首先提出。生长在上叶尖部的肺癌压迫或侵犯位于胸廓上口的器官组织，如第1肋骨、上胸椎、锁骨下动静脉、臂丛神经、颈交感神经节等，可产生肩、背持续加重的剧烈疼痛，并扩展到上臂和前臂的尺侧，上肢静脉怒张水肿，上肢感觉异常，运动功能障碍，手部肌肉萎缩，以及Horner综合征。

(七)上腔静脉综合征

是一组由于通过上腔静脉回流到右心房的血流部分或完全受阻相互影响所致的症候群。患者出现急性或亚急性呼吸困难和面颈肿胀，常见症状为气短、气急、头颈部及胸背部浮肿、咳嗽、头痛，卧位时尤甚;头晕、眼花、胸闷，晕厥等。从体征检查上可能见到颈静脉曲张、胸壁或腹壁静脉曲张，可出现皮肤毛细血管扩张，面部水肿、紫绀、上肢水肿、胸水(右侧为主)、锁骨上窝淋巴结肿大、舌及喉头水肿、视神经乳头水肿等。具体来说，奇静脉入口上方受压仅表现为头颈部水肿;奇静脉入口下方或奇静脉本身受压，则上臂、胸腔和腹壁静脉扩张，可能下腹壁及腹股沟的静脉亦受累，血流方向相反，即由上向下引流。奇静脉入口以下梗阻，则头颈和胸壁静脉回流必须经下腔静脉回心脏，表现出一系列症状。

三、远处转移症状

肺癌易于发生远处转移，其发生部位依其频度依次为脑、骨、肾上腺、肝等。有时转移灶症状为其首发症状，需引起注意。

(一)脑转移

恶性肿瘤的脑转移25%～30%由肺癌引起，脑转移的临床症状及体征，随着转移部位、脑水肿范围及颅内压力而异。以颅内压增高表现者，可出现进行性头痛、眩晕、恶心、喷射性呕吐及语言不清或失语、复视、视力模糊，一侧肢体无力，动作震颤，肢体感觉异常和疼痛，深部腱反射消失，进行性瘫痪等。精神上的改变也是脑转移常见的表现。有些患者脑转移的症状出现在肺部症状之前。

(二)骨转移

最常见的骨转移部位为脊柱、骨盆、肩胛骨、肋骨等，主要表现为局部、持续性、进行性刺痛和明显的压痛。脊柱转移可压迫或侵犯脊髓，导致阻塞或压迫症状，可表现为尿滞留或失禁、便秘，甚至造成该脊椎水平以下截瘫;如转移至长骨，除局部疼痛、压痛外，还可见局部红肿胀大;累及关节时常有临近组织受累征象，如疼痛、活动受限等。当有骨转移时，可在某种外来原因作用下产生病理性骨折。

(三)肾上腺转移

一般无明显自觉症状，可呈现Addison病，血浆皮质醇减少或消失。临床上呈现乏力易倦、食欲减退、恶心呕吐、腹泻、皮肤色素增加、腋毛脱落、低血压等。

(四)肝转移

临床表现为明显的食欲减退、恶心、消瘦、肝区疼痛;检查时肝脏在短期呈进行性肿大，正常轮廓消失，柔韧度不一致，触之有高低不平结节，甚至可见黄疸、腹水，腹部叩诊有移动性浊音。

(五)其他位置转移

肺癌的转移可涉及身体各个部位，呈现的体征也多种多样。较常见的还有皮肤、皮下组织、肌肉、腹腔内等部位的转移，症状常与转移部位相关。

四、肺外表现

熟悉肺癌的肺外表现对于肺癌早期诊断、指导治疗、随诊、监测病情有着重要意义。肺癌出现肺外表现往往起病隐匿，临床表现复杂;由于患者缺乏呼吸道症状和体征，或肺外表现出现在呼吸道症状和体征之前;及临床医师对肺外表现与肺癌之间的生物关系认识不足或缺乏认识，容易误诊或漏诊。因此对于出现肺外表现者，尤其是肺癌高危人群，应警惕有隐性恶性肿瘤的可能。需要注意的是，不少肺外表现对肺癌早期诊断具有重要的价值;不应把所有以肺外表现为首发症状的肺癌患者都当作晚期肿瘤患者，应根据临床表现仔细鉴别，使那些有肺外表现、病变尚局限的患者得到正确及时的治疗，这一点具有十分重要的临床意义。

(一)抗利尿激素分泌异常(SIADH)

肺癌患者的稀释性低钠血症与肺癌细胞合成ADH有关。肺癌患者的ADH分泌异常，虽然患者的血钠水平通常很低(＜120 mEq/L)，但只有27%～44%表现出临床症状，这可能与肿瘤生长时间较长有关，通常的症状包括恶性精神错乱、癫痫发作、谵妄神志昏迷。肺癌SIADH最有效的治疗是针对原发病本身，80%的患者可通过化疗症状得以纠正，大部分患者的血钠水平2周内可恢复至接近正常水平。在肿瘤复发的患者中，60%～70%SIADH同时复发。在病理未明确而不能确定化疗方案时，可通过严格限制水摄入及药物治疗缓解症状，纠正低血钠。

(二)高钙血症

高钙血症的发病率大概在8%～12.5%，可能由转移癌导致的骨质破坏、肿瘤分泌甲状旁腺激素导致骨对钙的重吸收、甲状旁腺激素相关蛋白的产生所致。鳞癌患者好发，其发病率高达23%。临床症状及体征包括恶心、呕吐、腹痛、便秘、厌食、多饮、多尿、精神状态异常、反射减弱。心电图改变包括PR和QRS间期延长，QT间期缩短，心动过缓及心脏传导阻滞。出现高钙血症的肺癌患者预后较差，中位生存期仅为1个月。血钙＞150 pmol/L者更容易出现骨转移，而且生存期更短。

(三)异位库欣综合征(Ectopic Cushing's syndrome，ECS)

ECS是由于肿瘤细胞过量分泌ACTH及其前体而出现的皮质醇增多症，约占所有库欣综合征的12%。癌伴ECS的患者中，肺癌约占50%，其中27%为小细胞肺癌，21%为肺类癌。多数肺癌患者可以检测出免疫反应产生ACTH，而且半数以上出现血清ACTH水平升高，但是仅有1.6%～4.5%的小细胞肺癌患者出现ECS。ECS的临床表现并不相同，伴ECS的小细胞肺癌患者很少出现所有的典型的库欣综合征症状，有40%～52%呈现特征性满月脸，几乎所有患者都有低血钾，多数患者出现高血糖。64%～87%的化疗敏感性较低，其中位生存期约为4个月。伴ECS的类癌患者与典型的库欣综合征表现相近，明显的高血压，约50%的患者出现低血钾。有报道出现ECS的类癌可能是一种新的亚型，更容易出现局部浸润和淋巴结转移。

(四)杵状指和肺性肥大性骨关节病

非小细胞肺癌患者，特别是鳞癌患者经常出现杵状指，其中有一小部分发生肺性肥大性骨关节病。杵状指并不是肺癌特有的，可发生于慢性肺疾患和发绀性先心病等。肺性肥大性骨关节病多见于肺癌，通常是腺癌患者，可以作为肺癌的首发症状，极少见于慢性肺疾病。其他的肺和胸膜肿瘤，尤其是单发的胸膜孤立性纤维瘤也可有肺性肥大性骨关节病。杵状指和肺性肥大性骨关节病可能在肺癌确诊前几个月即出现，通常肺癌切除术后，疼痛可以缓解。

(五)副肿瘤神经综合征(paraneoplastic neurological syndrome，PNS)

PNS是恶性肿瘤间接效应引起的一组神经系统症状体征，并不是由肿瘤本身或其转移造成，也不是由感染、局部缺血或代谢障碍引起。肿瘤患者PNS发病率很低，不到1/10 000，只有Lamber-Eaton综合征相对发病率较高，约1%的小细胞肺癌患者出现此综合征。PNS可累及脑、脊髓、周围神经、神经肌肉接头及肌肉等多处结构，临床表现多样，常见Lambert-Eaton综合征(Lambert-Eaton myasthenic syndrome，LEMS)、脑脊髓炎(encephalomyelitis)、感觉神经元病(sensory neuronopahty，SN)、亚急性小脑共济失调，边缘叶脑炎(limbic encephalitis，LE)、斜视眼震挛—肌阵挛(opsoclonus-myoclonus，OM)、视网膜性变性(retinopathy)、多发性肌炎(polymyositis，PM)或皮肌炎(dermatomyositis，DM)、僵人综合征(stiff-person syndrome，SPS)等。临床表现有精神失常、神志抑郁或痴呆。小脑退化变性者，则呈现共济失调，步履困难;感觉神经受累者，则出现周围神经感觉异常、腱反射消失、失聪;运动神经受累者，则呈现肢体近端肌群无力，进行性肌炎和肌肉萎缩等。这些临床表现常在肺癌的早期就出现，有时在肺癌确诊前数年即已呈现。多数观点认为，PNS与肿瘤表达一种特异抗原有关，只有正常神经系统表达这种抗原。虽然肿瘤表达的抗原与神经系统表达抗原结构相同，但是仍被机体认为是外来物，从而导致对肿瘤和神经系统的免疫应答反应。近年来，很多PNS特异性神经抗体被报道，可这些抗体的描述还比较混乱，因为特定的抗体可以在不同的症状中出现，而特定的症状又与不同的抗体相关。

(六)贫血和血液系统异常

多种血液系统的异常与肺癌相关。约60%的肺癌晚期患者出现血小板增多症。约20%的肺癌患者出现正色性正常红细胞贫血，缩短红细胞寿命、降低血清铁浓度及降低铁结合能力均能够导致贫血。其他与肺癌相关的血液系统异常还有铁粒幼红细胞性贫血、溶血性贫血、红细胞再生障碍性贫血、红细胞增多症、白血病样反应、血小板减少症、特发性血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血等。

(七)血栓

肿瘤细胞有促进血栓形成的能力，部分肺癌患者血液处于一种高凝状态容易形成血栓。肺癌合并血栓病的发生率可高达58%，腺癌最高。表现为游走性栓塞性静脉炎、非细菌性栓塞性心内膜炎、弥漫性血管内凝血等。

(八)皮肤

很多皮肤系统异常与肺癌相关，常发生于腺癌患者，进展较快，包括皮肌炎、黑棘皮症、匐行性回状红斑、获得性胎毛增多症等。

(九)自身免疫症状

肿瘤相关的自身抗体可能产生一些自身免疫症状。有报道肺癌以白细胞分裂性脉管炎、过敏性紫癜和系统性硬皮病为首发症状。

(李明焕)

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