肺癌的线表现

第十一章　肺癌的X线表现

在肺癌的早期诊断和鉴别诊断中，X线检查是必不可少的有价值的诊断方法。

肺癌的X线表现，根据肿瘤发生的部位可分为以下几种类型:①中央型:癌肿发生于段或段以上支气管;②周围型:癌肿发生于段支气管以远者，弥漫分布于一侧或两侧肺。

一、中央型肺癌

(一)间接征象

气道阻塞性改变，包括肺气肿、阻塞性肺炎、肺不张等。

1.阻塞性肺气肿癌肿逐渐生长形成肿块，向支气管腔内突出或者沿支气管壁生长，使支气管腔越来越狭窄。当支气管腔狭窄到一定程度时，可引起部分性通气受阻，吸气时空气尚可顺利通过管腔，但于呼气时有一定的受阻现象，在狭窄的支气管的远端肺组织出现阻塞性肺气肿。呼气相胸片表现为阻塞远端肺透光度增高，肺纹理稀少，纵隔、膈及叶间裂推压移位。由于阻塞性肺气肿持续时间较短，且易被忽略，故实际工作中难以发现。

2.阻塞性肺炎支气管腔产生狭窄后，远端肺组织常因分泌物引流不畅而致感染，发生肺炎或肺脓肿。X线表现为相应部位反复发作、吸收缓慢的斑片条索状阴影或实变阴影。阻塞性肺炎常伴有部分性肺不张。

3.肺不张支气管腔狭窄严重时，有时再加上分泌物的阻塞，支气管完全闭塞而产生肺不张。肺不张可发生于一个肺段、肺叶或一侧肺，决定于癌肿侵犯支气管的部位和范围。X线表现为阻塞远端肺体积缩小，密度增高，周围结构向病变移位，包括肺门、纵隔、膈和叶间裂移位。右上叶肺不张时，肺叶体积缩小，并向上移位，水平裂的外侧部分呈上凸，内侧部分因肿块阻挡而呈下凸曲线，形成横“S”状的下缘，称为反“S”征或横“S”征。其他各肺叶的肺不张往往与肺门肿块同时存在，致使肺不张的肺门侧密度增高，阴影增宽或有肿块突出。

4.阻塞性支气管扩张当癌肿阻塞支气管时，其远端支气管常发生柱状或囊状扩张。当发生完全性梗阻时，其远端的扩张支气管内可充满黏液，在胸片或体层片上表现为带状或条状阴影，当呈手套状密度增高影时称为“手套征”。当发生活瓣性支气管梗阻时，扩张支气管内可有气体蓄积，在胸片或体层片上可形成囊状空腔或蜂窝状阴影。

(二)直接征象

肺门肿块影(图2－11－1):癌肿一方面向支气管腔内生长，引起支气管腔的狭窄，产生以上所述的一系列X线表现;另一方面，癌肿可沿支气管壁生长并向管壁外发展，侵犯周围肺组织，并进一步转移至局部肺门淋巴结。发生于主支气管和叶支气管的肿瘤多沿管壁生长，肿块长轴与支气管长轴基本一致。发生于肺段支气管的肿瘤多向管外生长，肿块呈球形、椭圆形或不规则形。癌肿本身的组织或转移肿大的局部淋巴结都可以在肺门区形成肿块，在病变后期，往往两者共同形成肺门的肿块阴影。肺门肿块阴影开始表现为肺门影增浓，结构模糊，继而出现肺门影增大，后形成凸向肺野的肿块阴影，其边缘清晰，密度均匀，可有分叶。

(三)转移表现

中央性肺癌转移到邻近的肺门淋巴结引起肺门阴影增大，转移到纵隔淋巴结引起纵隔阴影增宽，膈神经受侵导致膈肌矛盾运动，其他转移有肺内结节、胸腔积液、肋骨破坏及心包积液等。

图2－11－1　中央型肺癌(基底样鳞癌)

二、周围型肺癌

(一)直接征象

1.肿块的密度肿块直径＜2 cm时，多呈孤立结节影，密度不均，有的可见小点状密度减低区，称为小泡征。当肿块直径＞3 cm时，其密度则较均匀(图2－11－2)。

图2－11－2　周围型肺癌(高分化腺癌)

2.肿块的形状肿块的形状对于周围型肺癌的诊断极为重要。肿块形状多呈类圆形，常有分叶，其形成主要是由于肿瘤各部位的生长速度不同。恶性肿瘤分叶较深，良性肿瘤或其他良性肿块分叶较大较浅。肿瘤靠近叶间胸膜面时，由于受到胸膜的阻止，其贴于叶间胸膜面的一侧较为扁平，并向邻近的肺叶内凸出，真正跨叶发展的周围型肺癌很少见。贴于后胸壁的肺癌，可沿胸膜下肺组织蔓延扩张，后前位上表现为范围较大的阴影，侧位表现为较扁肿块。肿瘤肺门侧的凹陷称为脐凹征或脐样切迹，其实也是分叶征象。

3.肿块的轮廓肿块的轮廓对于周围型肺癌的诊断也非常重要。很少数的肺癌，主要是浸润性细支气管肺泡癌和部分腺癌，边界模糊，与炎性病变很难区别。轮廓整齐光滑的肿块主要见于良性病变，如良性肿瘤、炎症后假瘤和囊肿。绝大多数周围型肺癌，肿块边缘清楚、毛糙，呈细小的毛刺状阴影，称为毛刺征，以腺癌多见。毛刺征主要反映肿瘤的恶性生长方式，其病理基础为癌组织浸润性生长及渗出。当肿瘤边界遇到胸膜、血管、支气管、纤维组织时，其边界较整齐而无毛刺征。

4.肿块的空洞癌组织液化坏死并经支气管排出后即出现空洞。大多数肺癌在病理上有坏死软化现象，但因引流的支气管已被癌组织所闭塞，故较少形成空洞。周围型肺癌空洞发生率为6%～9%，较多见于鳞癌，其次为腺癌，未分化癌少见。空洞一般为单个，也可为多个，偶尔多到无法计数，使肿块呈蜂窝状，后者主要见于鳞癌。空洞可大可小，小的空洞一般为偏心性，内壁可光滑;大的空洞一般为中心性，内壁大多凹凸不平。大多数肺癌均为厚壁空洞，洞壁厚薄不均，不光整，主要见于鳞癌。空洞内一般无液平。

(二)间接征象

1.周围型肺癌按其发生的部位和大小的不同，可以阻塞不同大小和范围的小支气管。肿瘤的胸膜方向的肺组织即可出现小节段性肺炎、肺不张和不张后的纤维索条样阴影。胸膜方向的炎症或肺不张在X线上表现为肿块胸膜面一侧轮廓模糊，肺门面一侧轮廓清楚。周围型肺癌亦可累及较大支气管，其中以鳞癌多见。

2.胸膜方向最常见的表现为自肿瘤引向胸膜的细长条索阴影(一般宽1～3 mm，长1～3 mm)。近年来研究发现，此征象形成的病理基础为脏层胸膜的凹陷，故称其为胸膜凹陷征。此征发生主要是由于肿瘤内纤维组织增生和收缩，牵拉脏层胸膜向肿瘤处凹陷，两层脏层胸膜紧密相贴而形成细长条索影。此外，由于脏层胸膜的凹陷，局部形成负压，吸引少量的胸腔液体，X线表现为V字影。胸膜凹陷征如发生于叶间胸膜，则对侧肺叶代偿性移位，而不出现叶间积液征象。胸膜凹陷征在正面观则表现为星状影，有一至数条长索状影自肿瘤中心向外围放射。还有的表现为从肿瘤边缘向肺野伸出一条或两条线状或条索状阴影，即线状阴影。

胸膜凹陷征在细支气管肺泡癌和腺癌多见，在X线诊断中具有重要意义。胸膜凹陷征也可见于结核球等肉芽肿性病变。由于结核球邻近的胸膜较常发生增厚、粘连，阻碍脏层胸膜的凹陷，故其发生几率较肺癌小，也不典型。在转移性肿瘤和良性肿瘤，不出现胸膜凹陷征。

(三)转移表现

周围型肺癌胸部转移的X线表现多种多样。肺内转移表现为多发结节阴影或弥漫粟粒结节阴影。当发生癌肿邻近肺野局部转移时，表现为肿块周围散在结节影，轮廓较清，密度较淡，类似“卫星灶”，主要见于细支气管肺泡癌和腺癌。与结核球的鉴别为，结核球出现卫星病灶时通常可见结核球内空洞，卫星病灶的密度常深淡不均，轮廓模糊。癌组织经淋巴管向肺门方向转移时，形成癌性淋巴浸润，自癌肿引向肺门。其X线有以下表现:①许多细小紊乱条索影引向肺门;②肺纹理增粗模糊，肺门增大模糊，多见于腺癌和未分化癌;③肺门淋巴结转移较严重时，可产生大量的淋巴淤积和癌性淋巴管炎，集中于原发病灶区域。肺癌转移至肺门和纵隔淋巴结，表现为肺门增大，纵隔增宽。纵隔淋巴结转移也可间接表现为气管、支气管移位及食管受压、膈升高及矛盾运动(膈神经改变)等。胸膜转移表现为胸膜结节或肿块，叶间裂不规则增厚、僵直及胸腔积液。当大量积液与同侧肺不张同时存在时，表现为一侧肺野密度增高，但无纵隔移位及肋间隙变化。肺癌转移或直接侵犯骨性胸廓，可发生肋骨、胸骨、锁骨和胸椎的骨破坏及病理性骨折。肺癌亦可通过血行转移至其他部位如脑、骨骼等。

三、细支气管肺泡癌

细支气管肺泡癌为周围型肺癌的一种病理类型，其X线表现可分为3种类型。

(一)结节型

主要表现为孤立结节影，轮廓清晰，与上述周围型肺癌的X线表现基本相同。较少出现空洞，空泡征多见。

(二)浸润型

与一般肺炎的渗出性病变相似，表现为片状阴影，轮廓模糊，累及一个肺段或整个肺叶。实变区通常夹杂未实变的肺组织，使其密度不均，并常见空泡征和支气管充气征。

(三)弥漫型

上述两型细支气管肺泡癌向两肺广泛转移，形成两肺广泛分布的结节性或浸润性阴影。病变在两肺分布不均，亦不对称。弥漫结节型病灶呈粟粒样，大小不均，小的1～2 mm，大的3～5 mm，密度均匀，轮廓清晰。病灶有融合趋势，形成大面积的实变区，其内可见支气管充气征。细支气管肺泡癌的这些影像特点可用来与粟粒型肺结核及一般粟粒型肺转移进行区别。另外，结节灶可与斑片灶并存。

在细支气管肺泡癌的诊断中应注意有无胸腔积液、心包积液、肺门及纵隔淋巴结增大等，这些表现有助于鉴别诊断。

四、早期肺癌

(一)中央型

癌肿在支气管黏膜内生长，早期阶段表现为支气管黏膜粗糙增厚，X线可无任何阳性表现。通常出现的阳性表现为支气管阻塞而引起的斑片及条索状阴影，经抗炎治疗后可完全吸收。支气管体层可见管壁增厚，通过造影可见管腔狭窄或腔内结节影，肺门及远处转移。

(二)周围型

周围型早期肺癌常无任何临床症状，痰细胞学检查多数阴性，其检出和诊断主要依赖影像学检查。X线表现为孤立的直径≤2 cm的结节状、斑片状阴影，有时见空洞，其中以孤立结节影最多见。结节有分叶或无分叶，边缘有毛刺或光滑整齐，密度均匀或有小泡征，可见胸膜凹陷征，无肺门及远处转移。如孤立结节分叶，边缘有毛刺，内见小泡征，诊断可靠;如孤立结节无分叶，边缘整齐，密度均匀，无胸膜凹陷征，诊断则困难。直径≤2 cm的小空洞，壁厚且厚度不均是周围型肺癌的表现;如呈斑片阴影则诊断困难。

五、不同组织学类型癌的X线表现

(一)中央型

鳞癌、腺癌、小细胞癌、大细胞癌均可表现为管壁增厚，管腔狭窄或阻塞。其中有2/3的鳞癌引起明显的管腔阻塞，并导致阻塞性肺不张。小细胞癌、腺癌、大细胞癌管壁病变的X线表现与鳞癌不易鉴别。小细胞癌中央型占74%～83%，多表现为肺门肿块及部分梗阻性肺炎或肺不张，病变可以沿支气管树多方向生长而不一定局限于一处，故阻塞部位可以是多处，此与鳞癌有所区别。小细胞癌早期产生的肺门、纵隔淋巴结转移又可以进一步压迫邻近支气管而导致不同方向的支气管狭窄或梗阻，并压迫侵犯纵隔内器官。根据上述肿瘤特点，其X线表现主要是单侧或双侧纵隔及(或)肺门肿块。

(二)周围型

鳞癌发展缓慢，癌肿内多见坏死。肿块直径＞5 cm机会较多，边缘光滑清晰或有长的瘤周毛刺，与腺癌的放射状毛刺有所不同。呈球形、分叶状或不规则形，癌性空洞多见于鳞癌。肿瘤侵及肺段支气管亦多见于鳞癌。周围型鳞癌常直接侵犯邻近结构，如胸膜、胸壁软组织、肋骨、脊柱、纵隔内器官结构，肿块近叶间裂时可跨叶生长。腺癌中有3/4为周围型，其生长速度不同及肿块内形成瘢痕是产生周围型腺癌某些特殊X线征象的重要原因。腺癌肿块直径多＞5 cm，边缘模糊或有毛刺，分叶征常见，肿块内可见空泡征，并可见胸膜凹陷征，有时可见血管影被牵拉，向肿块集中。周围型小细胞癌的肿块无特异性X线表现，可呈浅分叶，也可呈梅花瓣状深分叶，密度均匀，边缘光整，无明显毛刺(图2－11－3)。大细胞癌大多数为周围型，肿块生长速度快，就诊时直径多已＞4 cm，可短期迅速增大，圆形或卵圆形，轮廓光整，可有浅分叶，边缘清晰，瘤周毛刺罕见，密度大致均匀(图2－11－4)。

图2－11－3　周围型肺癌(小细胞癌)

图2－11－4　周围型肺癌(大细胞神经内分泌癌)

六、鉴别诊断

(一)中央型肺癌的鉴别诊断

中央型肺癌应与慢性肺炎及肺结核相鉴别。肺癌多有肺段、肺叶或主支气管狭窄、梗阻，而结核及慢性肺炎很少见。胸片上呈肺叶、肺段阴影时，密度较均匀多见于肺癌;密度不均，出现结节及空洞时多见于结核;密度不均，出现蜂窝状影像及空洞时多见于慢性肺炎。此外，还应注意有无肺门肿块，如有则应考虑为肺癌。

(二)周围型肺癌的鉴别诊断

1.结核球结核球多位于上叶尖后段及下叶背段，肺癌可发生于任何部位。较少的结核球，直径在2～3 cm者，一般密度较高而均匀一致，边界清楚光滑，肺癌很少见钙化，而结核球则较多见钙化。若见少量钙化，无鉴别诊断意义。若见球形病灶周围有环形钙化或弧形钙化，特别时成层的环形钙化是结核球的特征性表现。结核球很少出现分叶状，出现空洞机会多于肺癌，空洞可有多种形态，厚壁空洞多见，内壁凹凸不平者少见，沿包膜下的半月形空洞和裂隙样空洞主要见于结核球，有鉴别意义。结核球邻近肺野的改变如下:①邻近肺野如有较多结核病灶，即“卫星灶”，结核可能性大;②结核球多见引流支气管征，即自肿块引向肺门的平行的细长条致密影;③结核球的胸膜方向也可出现“胸膜凹陷征”;④结核球肺门方向的浸润性病变经吸收后可遗留细小的纤维索条影。

2.慢性肺脓肿如慢性肺脓肿呈球形而没有明显空洞出现，临床症状又不典型者，有时要与肺癌鉴别。肺脓肿周围多有炎性实变阴影，边界毛糙、不规则、模糊不清，但无毛刺。如其邻近肺组织内有不规则扭曲的细条状阴影，提示为局部充血征，为炎性实变的主要指征。

3.未消散肺炎伴有机化未消散肺炎伴有机化的边界较肺炎清晰规则，伴有细小毛刺影，故与肺癌X线表现相似。鉴别如下:①未消散肺炎伴有机化的密度较肺癌淡;②未消散肺炎伴有机化的边界较肺癌稍模糊毛糙;③未消散肺炎伴有机化无分叶征。

4.炎症后假瘤炎症后假瘤的轮廓大多清晰光滑，无毛刺征，肿块内密度均匀，通常无分叶征或仅有较浅而不明显的分叶征。因此，其X线表现较为接近肺良性肿瘤。

5.肺良性肿瘤肺良性肿瘤与肺癌鉴别如下:①良性肿瘤轮廓清楚光滑，无毛刺征;②良性肿瘤分叶征不明显或无分叶征;③良性肿瘤密度均匀密实，无空洞，但可有钙化;④良性肿瘤周围肺野没有炎性或纤维性改变，因此不伴有胸膜凹陷征、胸膜增厚粘连或胸腔积液等。

(三)肺癌性空洞与结核性空洞、肺脓肿空洞的鉴别诊断

结核性空洞内、外壁均较光滑，壁厚均匀，周围伴有“卫星灶”;肺脓肿空洞虽为厚壁，但其外壁模糊，与正常肺组织分界不清，内壁也可不光滑，但无结节状物凸向洞腔，腔内可出现液平，经抗炎治疗后短期内可吸收。结核性空洞与肺脓肿空洞外壁均不见分叶征。

(杨奉常)