正常胸部表现

第二节　正常胸部CT表现

胸部的组织复杂，有含气的肺组织、脂肪组织、肌肉组织及骨组织。因为这些组织的密度差异很大，其CT值的范围较宽，所以在观察胸部CT时，至少需采用两种不同的窗宽和窗位，分别观察肺野与纵隔。有时还需采用骨窗，以观察胸部骨骼的改变，尤其对于肺癌的患者，应常规观察骨窗，以除外骨转移的存在。胸部CT图像是胸部不同层面的断层图像，普通CT只能进行胸部横断面成像，多层螺旋CT除横断面成像外，可行冠状面及矢状面的成像。掌握肺部结构的正常解剖和CT表现，是理解肺部异常CT表现的前提和基础。

一、胸壁

纵隔窗观察可分辨胸大肌、胸小肌。胸大肌前方为乳腺。胸小肌较薄，位于胸大肌上方之后。后胸壁肌肉较复杂。腋窝的前壁为胸大肌和胸小肌，后壁是背阔肌、大圆肌及肩胛下肌。腋窝内充满大量脂肪，检查时如上肢不上举可见腋窝走行的血管影，勿误为淋巴结。

胸骨柄呈前凸后凹的梯形，两侧后方的凹陷为锁骨切迹，与锁骨头形成胸锁关节。胸骨体呈长方形，成人剑突多呈小三角形高密度影。胸椎位于后胸廓中央。肋骨断面呈弧形排列，有时第1肋软骨钙化可突向肺野内，不要误为肺内病灶。肩胛骨于胸廓背侧呈长形斜条状结构，前方可见喙突，后方可见肩峰及肩关节盂的一部分。螺旋CT三维重建可立体显示胸部骨骼。

二、纵隔

前纵隔位于胸骨后方，心脏大血管之前。前纵隔内有胸腺组织、淋巴组织、脂肪组织和结缔组织。胸腺位于上纵隔血管前间隙内，分左右两叶，形状似箭头，尖端指向胸骨，胸腺边缘光滑或呈波浪状。儿童胸腺外缘常隆起，成年人胸腺外缘平直或凹陷。胸腺的密度取决于其内的脂肪含量，老年人胸腺几乎全部为脂肪组织代替，仅见一些细纤维索条状结构。对于恶性肿瘤进行化疗的青年及成年患者，由于受到化疗的打击，胸腺可反应性增生，不要误认为增大淋巴结。前纵隔淋巴结包括前胸壁淋巴结和血管前淋巴结，前者CT上难以显示。血管前淋巴结位于两侧大血管前方，沿上腔静脉、无名静脉及颈总动脉前方排列。

中纵隔为心脏、主动脉及气管所占据的部位。中纵隔结构多，包括气管与支气管、大血管及其分支、隔神经及喉返神经、迷走神经、淋巴结及心脏等。心脏各房室之间有少量脂肪组织，所以CT上可大致区分各房室。左、右心膈角区可见三角形脂肪密度影，常对称性出现，右侧多大于左侧，为心包外脂肪垫，注意不要误为病变。中纵隔淋巴结多数沿气管、支气管分布，主要有气管旁淋巴结、气管支气管淋巴结、奇静脉淋巴结、支气管肺淋巴结(肺门淋巴结)、隆突下淋巴结。在升主动脉及上腔静脉的后方有时可见心包上隐窝，常呈水样密度，CT上表现为弧形向后的稍高密度影，不要误认为是增大的淋巴结。在主肺动脉窗层面，奇静脉弓自椎前向前注入上腔静脉内，有时也易误为增大的淋巴结。

后纵隔为食管前缘之后，胸椎前及椎旁沟的范围。后纵隔内有食管、降主动脉、胸导管、奇静脉、半奇静脉及淋巴结。后纵隔淋巴结沿食管及降主动脉分布，与隆突下淋巴结交通。

三、肺

常规CT只能从某横断面上观察某一个断面的肺野或肺门。两肺野可见由中心向外围走行的肺血管分支，由粗渐细，上下走行或斜行的血管则表现为圆形或椭圆形的断面影。有时中老年人两肺下叶后部近胸膜下区血管纹理较粗，系仰卧位扫描时肺血的坠积效应所致，勿误为异常。肺叶及肺段支气管与肺动脉分支血管的相对位置、伴行关系及管径的大小较为恒定，肺动脉的管径与伴行的支气管管径相近。

(一)右肺门

右肺动脉在纵隔内分为上、下肺动脉，上肺动脉常很快分为分支分别伴行于右上叶的尖、后、前段支气管。下肺动脉在中间段支气管前外侧下行中，先分出回归动脉参与供应右上叶后段。然后有右中叶动脉、右下叶背段动脉分出，最后分出2～4支基底动脉供应相应的基底段。右肺静脉为两支静脉干，即引流右上叶及右中叶的右上肺静脉干和引流右下叶的右下肺静脉干。

(二)左肺门

左上肺动脉通常分为尖后动脉和前动脉分别供应相应的肺段。左肺动脉跨过左主支气管后即延续为左下肺动脉，左下肺动脉先分出左下叶背段动脉和舌叶动脉，然后分出多支基底动脉供应相应的基底段。左肺静脉也为两支静脉干，即引流左上叶的静脉进入纵隔后与左中肺静脉汇合形成左上肺静脉干，引流左下叶的左下肺静脉干。

(三)叶间裂

由于叶间裂处实际是其两侧相邻肺叶的边缘部分，普通CT图像上其边缘部分的微细血管、支气管等结构已不能显示，所以在肺窗上表现为透明带。当叶间裂走行与扫描平面接近垂直或略倾斜时，则可显示为细线状影。高分辨力CT图像上，叶间裂可清楚显示为线状影。横断面上斜裂可见于第4胸椎平面以下的层面，表现为从纵隔至侧胸壁的横行透明带影;水平叶间裂因其与扫描平面平行，可表现为三角形或椭圆形无血管透明区。多层螺旋CT冠状面或矢状面成像易于显示叶间胸膜。

叶间裂是识别肺的标志，左侧以斜裂前方为上叶，后方为下叶。右侧在中间段支气管以上层面，斜裂前方为上叶，后方为下叶;在中间段支气管以下层面，斜裂前方为中叶，后方为下叶。在层厚较厚时叶间裂显示欠佳，常表现为带状或条状的无血管区;但在薄层图像上叶间裂表现为光滑的线状影。

(四)肺段

肺段的基本形态为尖端指向肺门的锥体状。CT图像上不能显示肺段间的界限，只能根据肺段支气管及血管的走行定位。发生肺段范围内的病变时，如大叶性肺炎，则可显示肺段的形态。

(五)肺小叶

普通CT难以显示肺小叶结构。高分辨力CT可显示肺小叶呈不规则的多边形或截头锥体形。底朝向胸膜，尖指向肺门，直径10～25 mm。CT显示，构成小叶核心的小叶肺动脉和细支气管，其管径约1 mm。小叶实质为小叶核心的外围结构，主要为肺腺泡结构，其内可见高密度的斑点状微小血管断面影。小叶间隔构成肺小叶的边缘，主要由来自胸膜基质的结缔组织构成，表现长10～25 mm的均匀线状致密影，易见于胸膜下，且与胸膜垂直。小叶间隔内的小静脉多可显示，表现为点状或伸向胸膜的线状影。

四、横膈

横膈为圆顶状的肌性结构，大部分紧贴于相邻脏器如心脏、肝脾等，且密度与相邻器官相似，CT常难以显示这些部位的横膈影。膈肌前方附着于剑突与两侧肋软骨上，多呈光滑的或轻微波浪状线形影，少数呈不规则或边缘不清的宽肌肉带影。横膈后下部形成两侧膈肌脚，为膈肌与脊柱前纵韧带相连续而形成，简称膈脚，有时膈角可呈结节样增大，不要误认为增大的淋巴结。在膈角后间隙有时可见增大的淋巴结，但其短径应在6 mm以下，高于该数值时应考虑异常。