核医学显像对肺癌的诊断价值

第二节　核医学显像对肺癌的诊断价值

X线胸片、CT、MRI已广泛用于肺癌诊断，但它们在明确可疑肺结节本质、判定纵隔侵犯、诊断肿瘤复发等方面具有明显的局限性。肿瘤核医学正致力于肺癌诊断、分期和治疗监测的研究。

一、肺部肿块的诊断

在肺部发现肿块或孤立性结节时，通过胸部X线平片、CT、痰细胞学检查和支气管镜检查，对良恶性肿瘤的鉴别并不困难。但进展性的肿瘤的X线胸片有时是正常的。CT，特别是高分析度CT能发现肺肿块中一些有价值的东西，如钙化灶的存在和类型，结合起来则提示肿块也许是恶性的，但并不能作为最终诊断。痰细胞学检查的诊断价值相对比较低，依据患者的选择和诸多因素，其特异性为10%～77%;另外，它没有定位价值。如周围型结节的肺鳞癌患者，痰细胞学检查结果阳性，癌细胞可能来源于周围病灶本身，或来源于远处的另一病灶，也可能来源于原发性肿瘤。

在使用具有创伤性方法以前，上述的检查方法往往已能明确病灶的性质(良恶性)、组织学分型、肿瘤大小、与胸内结构的关系。尽管支气管镜检查有创伤性，但仍是一种必需的检查，因为其在疾病的范围及其与气道的关系方面能够提供有价值的信息。少数病例，支气管镜取得的标本仍可能得不到明确的诊断;另外，支气管镜并不总能从周围肺结节中获取组织标本。这种病例有时还需进行更具创伤性的检查，如经胸壁细胞活检。对有经验的医生来说，这也许没有很高的致死率，但它的确有一定危险。而且一次取样不能保证有足够的组织，也不能保证得到组织学诊断。

核医学显像方法如果能可靠地证实或排除恶性的可能，将带给临床医师极大的帮助。如果核素显像提示肺部病灶是良性的，则可以选择保守方法，继续观察病灶，延缓创伤性检查;反之，如果是恶性的，则需进一步采取创伤性检查以证实。核素显像方法是通过评价肺部病灶摄取显像剂的量及显像的特点等来辨别肿瘤的良恶性，假设肿块摄取量多提示它是恶性肿瘤，若摄取少或不摄取则表明是良性。如果核素显像肺部肿块是恶性肿瘤，提示临床医师选择创伤性检查，获取组织学诊断。检查、诊断的过程应具备良好的成本—效益关系，即诊断手段不增加诊断过程中的危险性，不耽误最后的诊断，又有助于治疗。肿块未见摄取增多，可以排除恶性的可能性，暂缓其他创伤性检查，使良性肿瘤患者免受创伤性检查引起的并发症。核素显像阴性结果比较可靠，但应结合其他诊断方法综合评价。

二、发现远处转移和分期

肺癌的分期是选择治疗方法的关键。CT扫描和支气管镜检查经常用于了解胸壁、胸内脉管系统和神经系统结构有无侵犯，明确胸内、胸外受侵犯淋巴结的部位。放射性核素显像方法所提供的胸内、胸外淋巴结侵犯、胸壁侵犯、骨、肝等远处转移的证据，有助于临床医师进行肺癌分期。核素骨扫描能够观察全身骨骼系统，了解肺癌患者骨骼有无受影响。骨扫描的灵敏度很高，可达到100%，但缺乏特异性。在退行性病变和损伤部位，骨对放射标记的MDP摄取增加。为此，大多数患者鉴别诊断仍需结合X线、CT和MRI检查。但当骨扫描发现多处典型的异常病灶，可以作出转移的诊断，这样就节省了时间和金钱。骨扫描还能发现胸壁转移灶，CT检查常无法发现，而MRI又太昂贵，因此骨扫描成为肺癌患者的一种常规检查手段。

分期需要明确纵隔淋巴结受侵犯的程度。CT无法精确地分析纵隔和胸壁受侵犯的情况，MRI只有在特定的环境下才具优势。评价胸内淋巴结转移，CT检查假阴性、假阳性结果所引起的临床问题也有待于解决。有时一个病理性大小的淋巴结只是感染灶，而一个正常大小的却是转移病灶。尽管如此，CT仍是判断纵隔情况的最常用的检查方法之一，它也有助于纵隔镜经支气管淋巴结活检的定位。纵隔镜是高创伤性的方法，在实际临床应用中，纵隔镜仅用于考虑胸廓切开术的患者。纵隔镜检查和纵隔切开术后，发现27%的患者是不宜手术的。放射性核素显像方法在决定纵隔淋巴结是否存在转移及转移部位方面具有一定的灵敏度和特异性;由于只有当纵隔淋巴结检查后才能进行肺癌分期，因此放射性核素显像方法是临床分期有力的工具。目前，多数肿瘤显像剂一定程度上聚集在胸骨，因而重叠的胸骨有时造成解释纵隔显像的困难。这个问题可以通过SPECT显像解决。胸外淋巴结，包括锁骨上淋巴结，也能通过这些肿瘤示踪剂显像。

三、疗效监测和患者随访

一般采用非创伤性检查，如X线和CT来监测疗效，密切随访患者，观察治疗后有无局部复发和播散，但这些方法很难区分局部复发和治疗后局部纤维化。大多数用于肿瘤放射性核素显像的显像剂专门聚集在存活的肿瘤细胞内，因此可用放射性核素显像来判别存活肿瘤细胞的存在。

一些标准被用于评判治疗结果，其中肿瘤大小缩小的百分比是常用的标准之一。若出现完全或部分反应，就能测出肿瘤体积的减小。依照治疗后肿瘤体积的缩小有时会造成错误，因为，缩小并不总是意味着好的反应。肿瘤细胞死亡是更重要的指标，而这只有通过放射性核素功能性显像来判别。治疗前肿瘤摄取放射性核素阳性，治疗后肿瘤摄取变为阴性，这是良好反应的可靠表现。

X线、CT、MRI、支气管镜被用于判定治疗后有无播散。如果患者有骨痛等骨转移相关症状存在，骨扫描可以随访这些患者。在初步诊断和随访过程中，放射性核素显像还可以证实是否转移到肾上腺和脑等其他器官。