纵隔镜手术的基本方法

第二节　纵隔镜手术的基本方法

一、麻醉方法和体位

一般采用静脉复合全身麻醉，单腔螺纹气管插管，从一侧口角引出。由于纵隔镜手术安全性高、并发症少，因此有人主张可在局麻下完成纵隔镜检查。但考虑到分离气管周围时会刺激气管引起咳嗽，检查操作不便，并可能导致血管的损伤，采用全麻更为安全。

患者取仰卧位，肩部垫高，头颈后仰，颈部完全伸展，以方便操作并使胸段气管上提。一般成人胸段气管长约6 cm，当头部后仰时可使气管上提1 cm，使得纵隔镜容易到达气管隆突部位。

二、手术步骤方法

根据纵隔镜手术入路及检查部位的不同，纵隔镜手术通常可分为标准的颈部纵隔镜手术和扩大的纵隔镜手术。其中，扩大的纵隔镜手术又包括扩大的颈部纵隔镜手术、胸骨旁纵隔镜手术以及纵隔镜斜角肌淋巴结活检术。虽然纵隔镜手术创伤小，并发症和死亡率低，但有潜在危险性，为确保手术安全，应常规备好开胸手术包，并备好胸骨锯。

(一)标准的颈部纵隔镜手术

标准的颈部纵隔镜手术是上纵隔探查和肿物活检最常用的方法，主要用于第2、3、4、7组淋巴结以及气管周围病变的辨认和活检。

于胸骨切迹上1指做一长3～4 cm横切口，沿颈白线纵向逐层分离颈前肌群，将甲状腺牵向上方，避免撕裂甲状腺上静脉，可以电凝或用细线结扎以防出血，分离至气管前筋膜。剪开气管前筋膜，用示指紧贴气管前壁及侧壁向下钝性分离气管前血管后间隙，直至隆突水平。打开无名动脉前方和下方的筋膜，以便探查前纵隔和无名动脉下方。钝性分离时，注意探查纵隔直接受侵犯部位、气管前、气管旁和隆突下淋巴结肿大以及与大血管的关系，切勿用暴力强行分离，防止大出血。将纵隔镜沿气管前壁插入气管前间隙，直视下进一步分离扩大该间隙至隆突水平。通过纵隔镜，可以观察到的范围包括前方的无名动脉和主动脉，后方的气管、气管旁和隆突，右侧的右主支气管、右上叶支气管、右肺动脉、奇静脉和左侧的喉返神经和部分食管。能够取到的纵隔淋巴结包括隆突下淋巴结、无名动脉下淋巴结、同侧和对侧的气管支气旁淋巴结和气管周围淋巴结。组织活检选定活检部位后，必须先用特制注射器穿刺排除血管后再取活检，切忌盲目活检。对于小血管的出血，可用电烧触及吸引器的近端而用其远端电凝止血，也可通过纵隔镜使用银夹夹闭以及止血纱布压迫止血。严重的大出血，如无名动脉等大血管破裂，镜下通常不易控制，用手指等压迫止血的同时开胸处理。

(二)扩大的颈部纵隔镜手术

扩大的颈部纵隔镜手术主要用于常规纵隔镜手术难以抵达的第5、6组淋巴结活检。通常先做标准的颈部纵隔镜手术，若活检为阴性再行扩大的颈部纵隔镜检查。颈部纵隔镜探查活检为阴性后，拔除纵隔镜，用示指钝性分离无名动脉和颈动脉间组织，直至主动脉弓。然后，在无名动脉和颈动脉间将纵隔镜跨越主动脉弓，进行第5、6组淋巴结的分离与活检。除无名动脉和颈动脉之外，还需避免损伤前纵隔切开术中提到的那些神经和血管。该手术难度较大，危险性相对较高，但扩大的经颈纵隔镜检查术能够取代左前纵隔切开术，有助于减少需要2个切口的创伤。

(三)胸骨旁纵隔镜手术

胸骨旁纵隔镜手术又称前侧纵隔镜手术，主要用于左肺上叶癌第5、6组淋巴结肿大的活检，评估肺门肿瘤的可切除性，穿刺活检失败的前纵隔肿物的活检和上腔静脉梗阻综合征的诊断。该手术操作简便，安全可靠，可基本替代扩大的颈部纵隔镜手术。

于胸骨旁第2肋间隙作一3～4 cm切口，逐层解剖至胸大肌并分离其纤维。在第2肋软骨上缘用电刀分离肋间肌，注意避免损伤乳内动脉，必要时可结扎切断该动脉。示指自胸膜外向胸骨后纵深分离，建立胸骨旁纵隔镜检查隧道。从胸膜外已分离的间隙置入纵隔镜，直视下用吸引器头或小纱球进一步游离前纵隔间隙，分离纵隔胸膜至主动脉肺窗，不进入胸膜腔。如果打开胸膜，需在术后放置引流管，要求麻醉师加压通气以排出胸腔内气体。若无肺实质损伤，应在术后或恢复室内拔除引流管。如果纵隔切开和纵隔镜同时进行，可用双手示指分别从颈部切口和纵隔切口探查主动脉旁及主肺动脉窗，这有助于鉴别淋巴结肿大和肿瘤固定。

(四)纵隔镜斜角肌淋巴结活检术

锁骨上淋巴结转移提示预后不佳。对肿大的淋巴结可采用针吸活检，但结果阴性并不能排除转移，往往需切除活检来进一步确诊。可选择性地对部分患者经纵隔镜行双侧斜角肌淋巴结活检，这对于准确肺癌分期及减少无意义的开胸探查手术有重要意义。

于在胸锁乳突肌起始端与锁骨平行作一3～4 cm切口。在锁骨和胸骨头之间分离或将肌肉向内牵开，暴露位于斜角肌前内侧缘和颈内静脉间的脂肪垫。仔细从颈内静脉外侧和前斜角肌前方分离脂肪垫，要避免损伤膈神经。膈神经紧贴在前斜角肌上，前方为一层极薄的筋膜与脂肪垫分开。切断通常下走行的颈横动脉，以便可以完全切除脂肪垫，脂肪垫内至少有5个以上淋巴结，可用于病理检查。

(五)电视纵隔镜手术

20世纪90年代初，随着电视胸腔镜手术的临床应用，纵隔镜器械厂家开始设计带镜头的纵隔镜，并将其与电视胸腔镜的摄显像系统连接起来，从而产生了电视纵隔镜和电视纵隔镜手术。电视纵隔镜的操作方法和适应证及禁忌证同传统的纵隔镜手术基本相同。电视纵隔镜因其在手术的可视性和操作性等方面具有明显的优势，有逐步替代传统纵隔镜的趋势。

电视纵隔镜是在传统纵隔镜基础上，加装一个光学内镜和一套电视显像系统。从外观上看，常用的一种电视纵隔镜的镜管更像是鸭嘴式内窥器，长16 cm，镜管下叶可以打开，以便更好地显露纵隔内结构。与传统纵隔镜只有术者一个在单孔视野下操作不同，电视纵隔镜的尾端可连接纤维光缆和摄像头，通过监视器全体手术人员均可看到清晰放大的镜下手术视野及术中操作过程。

手术切口及前期操作同传统纵隔镜手术，游离气管前间隙后，沿气管前间隙置入电视纵隔镜。注意置镜时镜管上下叶应处于闭合状态，以免造成置镜困难。在监视器下用钝头吸引器或小纱球进一步分离气管前隧道至隆突水平，同时顺序观察气管两侧及隆突下、左右主支气管旁可疑肿块或肿大淋巴结。通过监视器上清晰放大的纵隔解剖画面，一般很容易识别上腔静脉、奇静脉、右侧主肺动脉及左侧喉返神经等。明确病变或活检部位后，可适当打开镜管下叶，以便更好地显露纵隔内结构。为避免对大血管的损伤，一般先以细针穿刺除外血管后方可活检，完成对病变的充分游离、淋巴结的完整摘除以及术中止血等操作。