肺神经内分泌肿瘤的概念

第四节　肺神经内分泌肿瘤的概念

一、具有神经内分泌形态特征的肿瘤

肺的神经内分泌肿瘤是一类具有独特的形态学、超微结构、免疫组化和分子学特征的肿瘤，虽然在WHO分类中将它们归类于不同的形态学类型，但是关于这类肿瘤的一些概念值得讨论。形态学上可以识别的神经内分泌肿瘤的主要类型是小细胞癌(SCLC)、大细胞神经内分泌癌(LCNEC)、典型类癌(TC)和不典型类癌(AC)。至于采用“典型类癌”和“不典型类癌”的命名有很多原因。临床医生对这些名称较为熟悉，而且这些肿瘤具有独特的形态特征，类似于身体其他部位发生的类癌。典型类癌和不典型类癌患者的年龄较SCLC和LCNEC患者年轻。高级别神经内分泌肿瘤中的SCLC和LCNEC形态学表现是有区别的，目前还未证实用于SCLC患者的化疗方案对LCNEC患者是否也有效。

关于四种主要类型的神经内分泌肿瘤的鉴别(见表2－20－2)，这四种类型的肿瘤在光镜下均表现不同程度的神经内分泌形态特征，包括器官样癌巢、栅栏状、小梁状排列和菊形团样结构，主要鉴别特征是核分裂活性和有无坏死的存在。不典型类癌的核分裂计数为5～10个/10 HPF，但是该标准最近被修改成2～10个/2 mm²(10 HPF)。另外，出现坏死也是区分不典型类癌和典型类癌指标。细胞学的异型性不是可靠的诊断特征。核分裂计数≥11个/2 mm²(10 HPF)是区分SCLC和LCNEC与不典型类癌的主要标准。SCLC和LCNEC通常有很高的核分裂率，坏死也往往比不典型类癌更广泛。LCNEC与SCLC的区别是:细胞大、胞浆丰富、明显的核仁、泡状核或粗糙的染色质、多角状而非梭形细胞形态。LCNEC的细胞形态类似于大细胞癌。关于不典型类癌与LCNEC有必要做进一步研究，以便更好的认识它们的临床特征和更适宜的治疗方法。

表2－20－2　肺神经内分泌肿瘤的鉴别

越来越多的证据表明与LCNEC和SCLC相比，TC和AC之间的关系更为密切。在临床上，20%～40%的典型类癌和不典型类癌患者是不吸烟者，而实际上所有的LCNEC和SCLC患者均为吸烟者。LCNEC和SCLC可具有组织学异质性，伴有其他类型的肺癌发生(如鳞状细胞癌、腺癌等)，而在典型类癌和不典型类癌中不存在。与LCNEC相反，大多数典型类癌和不典型类癌可在光镜下诊断而无需进行免疫组化或电镜观察。遗传学资料也提示LCNEC与SCLC之间的关系比TC和AC更密切。许多遗传学标记物异常如p53、Bcl2/bax、Cyclin D1、Rb缺失和3p的LOH可在多数LCNEC和SCLC患者中存在，而表现这些遗传学异常的TC和AC患者较少见。

二、具有神经内分泌分化的非小细胞癌

一些肺癌在光镜下并不表现神经内分泌形态学特征，但可通过免疫组化和/或超微结构证实神经内分泌分化的存在。在10%～20%的鳞状细胞癌、腺癌和大细胞癌中，可通过免疫组化显示神经内分泌分化特征，最常见的是腺癌。这些肿瘤总称为具有神经内分泌分化的非小细胞癌(NSCLCND)。学者们对此产生了更大的兴趣，这些患者的预后比缺乏神经内分泌分化特征的NSCLC是更好还是更差，以及它们对化疗的反应是更好还是更差等问题尚存在较大争议。因此到目前为止，这些肿瘤应根据传统的分类方法进行分类，同时注明是否存在神经内分泌分化。