肺癌的分期

第二节　肺癌的TNM分期

一、TNM中各个字母的概念

TNM系统内容包括T(primary tumor)、N(regional lymph nodes)、M(distant metastasis)分期系统。T:Tumor(Topography)，代表原发肿瘤的范围;N:Lymph Node，代表区域淋巴结转移的存在与否及范围;M:Metastasis代表远处转移的存在与否。根据TNM分类情况分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期。

二、TNM分期的类型

(一)临床诊断分期(cTNM)

指非手术者。

(二)外科评价分期(sTNM)

指经外科开胸探查或(和)活检，可勾画出病变范围者。

(三)手术后病理分期(pTNM)

指有完整的切除标本及病理检查结果。如有残留肿瘤需作记录，用“R”标明，无残留肿瘤为RO，显微镜下见到残留灶为R1，肉眼可见为R2，并要写明残留部位。

(四)再治分期(rTNM)

治疗失败后再给予其他治疗者，此时常为rTNM。

(五)尸检分期(aTNM)

分期依据均来自尸检解剖。

三、病理学分级(G):

G_x:不能确定肿瘤的分化程度;G₁:高分化;G₂;中度分化;G₃:低分化;G₄:未分化。

注意某些情况下G₃、G₄可以合并记录为G_3～4，称为低分化或未分化。

四、NSCLC的UICC1997年版分期

(一)TNM的定义

见表2－22－1。

表2－22－1　TNM的定义

说明:*:任何大小的非常见的浅表肿瘤，其侵犯程度局限在支气管壁，即使累及主支气管，也被定义为T₁期。

＊＊:多数与肺癌有关的胸腔积液是由于肿瘤所致，然而，也有患者经胸水的多次细胞病理学检查未发现肿瘤。积液为非血性和非渗出性。有这些因素及临床判断提示积液与肿瘤无关时，积液的条件应被排除在分期因素之外。

＊＊＊:同侧非原发肿瘤肺叶的其他肺叶出现的转移瘤也被定义为M₁。

(二)分期标准

见表2－22－2。

表2－22－2　分期标准

(三)肺癌胸腔内淋巴结分组定位

见表2－22－3。

表2－22－3　肺癌胸腔内淋巴结分组定位

(续　表)

五、NSCLC的AJCC 2002年版分期

(一)TNM的定义

见表2－22－4。

表2－22－4　TNM的定义

注:*:少见的任何大小的浅表肿瘤，其侵犯程度局限在支气管壁，但可能累及主支气管近端，也被定义为T₁期。

＊＊:多数与肺癌有关的胸腔积液是由于肿瘤所致，然而，也有患者经胸水的多次细胞病理学检查未发现肿瘤。这些病例，积液不是血性，且不是渗出液。有这些因素及临床判断提示积液与肿瘤无关时，积液的条件应被排除在分期因素之外，而根据病情分为T₁、T₂或T₃期。心包积液的分期也根据相同原则。

＊＊＊:非连续的同侧非原发瘤肺叶的转移瘤也被定义为M₁。

(二)分期标准

见表2－22－5。

表2－22－5　2002修订的肺癌国际分期

(三)特殊情况的分期说明

1.脏层胸膜和壁层胸膜不连续的肿瘤结节位于脏层胸膜和壁层胸膜的肿瘤结节，如同原发肿瘤直接侵犯的胸膜不连续，应定义为T₄;但如不连续的肿瘤结节超出壁层胸膜范围，如位于胸壁和膈肌，则定义为M₁。

2.喉返神经受累表现为声音嘶哑，可能是肿大的淋巴结压迫或侵犯喉返神经所致定义为T₄。

3.膈神经受累表现为患侧膈肌升高或顽固性呃逆，应定义为T₃，可以手术。

4.大血管受累T₄的大血管包括:主动脉、上腔静脉、下腔静脉、肺动脉主干、左、右肺动脉干的心包内部分和上下腔静脉的心包内部分。

5.椎体受累大部分患者不能手术和预后不良，应定义为T₄。

6.肺上沟瘤如伴有真正的Pancoast综合征(①Horner综合征;②臂丛神经受累)，则定义为T₄。

7.同期的多原发肺癌同期的多原发肺癌应该分别独立分期，应以期别最高和预后最差的为主要分期。

8.支气管肺泡癌

(1)弥漫性病变①位于一侧肺，定义为T_x，双侧肺定义为M₁。

(2)孤立结节分期同前。

六、NSCLC的分期进展

国际肺癌协会(IASLC)Peter等在2007年第12届世界肺癌会议上提出了对新的UICC和AJCC关于TNM分期的修改建议。该建议主要变更内容如下。

(一)T分期

1.将T₁分为T_1a(≤2 cm)及T_1b(＞2 cm，≤3 cm)。

2.将T₂分为T_2a(＞3 cm，≤5 cm)及T_2b(＞5 cm，≤7 cm)。

3.肿瘤＞7 cm由原来的T₂归为T₃。

4.原发肿瘤同一肺叶出现其他癌结节由原来的T₄归为T₃。

5.原发肿瘤同侧胸腔内不同肺叶出现癌结节由原来的M₁归为T₄。

6.胸膜播散(恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节)归为M₁。

(二)N分期

继续使用原N分期方法。

(三)M分期

将M₁分为M_1a及M_1b:①胸膜播散(恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节)以及对侧肺叶出现癌结节归为M_1a。②远处转移(肺/胸膜外)归为M_1b。

(四)TNM分期

1.T_2bN₀M₀由ⅠB期改为ⅡA期。

2.T_2aN₁M₀由ⅡB期改为ⅡA期。

3.T₄N_0～1M₀由ⅢB期改为ⅢA期。

(五)肺癌TNM分期(第7版)修订稿

见表2－22－6。

(续　表)

表2－22－6　TNM的定义

(六)分期标准

见表2－22－7。

表2－22－7　修订后的第7版TNM分期标准

(续　表)

七、SCLC的分期

目前，SCLC的分期标准采用美国退伍军人医院的肺癌研究组(veterans administration lung cancer study group，VALG)和1989年6月第3届SCLC专题讨论会制定的局限期(limited disease，LD)和广泛期(extensive disease，ED)的SCLC两期分期方法。2002年版AJCC肺癌分期引用的27 626例SCLC中Ⅰ、Ⅱ期仅占12.38%，Ⅲ、Ⅳ期分别占30%和58.1%，绝大部分病例在诊断时已属Ⅲ、Ⅳ期，故TNM分期系统在SCLC中的预测价值不如NSCLC重要。目前，TNM分期在SCLC主要应用于少数需要外科切除的早期病例。局限期定义为肿瘤局限于一侧胸腔和区域淋巴结包括同侧肺门、纵隔、同侧斜角肌锁骨上和对侧肺门淋巴结，这些区域容易被包括于一个可耐受的放射野里。广泛期定义为超过局限期的病变。根据这个定义，同侧胸腔积液、左喉返神经累及、上腔静脉压迫综合征也属于局限期。这种分期方法简单实用，已被临床广泛采用。定义中对侧纵隔、锁骨上淋巴结及同侧恶性胸腔积液的分期存在争议，1989年IASLC发布了一个共识，该报告引入了与VALG不同的分期方法，建议局限期应包括局限于一侧胸腔的病灶伴有区域性淋巴结转移，如包括肺门淋巴结、同侧和对侧纵隔淋巴结及同侧和对侧锁骨上淋巴结;也建议不管细胞学检查是阳性还是阴性，同侧胸腔积液的患者只要不是胸腔外转移，都可认为是局限期，即TNM分期中的IA-ⅢB期。进一步分析SCLC的LD、ED两期分期标准提示无胸腔积液的LD、有胸腔积液的LD和ED患者的MST分别为18、12和7个月(P＜0.000 1)。以上结果推荐将胸腔积液定义为LD和ED的分界标准，并建议进一步探讨胸腔积液中细胞学阳性、阴性的预后差异。NCCN肿瘤临床指南中局限期包括了对侧纵隔淋巴结、同侧锁骨上淋巴结，而对侧肺门淋巴结、对侧锁骨上淋巴结、恶性心包积液和恶性胸腔积液则归于广泛期。目前国内临床应用的局限期定义:病变局限于一侧胸腔、纵隔、前斜角肌及锁骨上淋巴结，但不能有明显的上腔静脉压迫、声带麻痹和胸腔积液。