导致营养不良的因素

第一节　导致营养不良的因素

肿瘤患者出现营养不良和恶病质的原因和机理颇为复杂，但主要有摄入减少、吸收减少、代谢障碍和致炎细胞因子的作用。

一、摄入减少和吸收少

导致患者出现摄入和吸收减少的因素有食欲下降、肿瘤的局部作用和抗肿瘤治疗。

食欲下降是多数进展期肿瘤患者的共性表现。其原因如下:①味觉减退，与微量元素锌缺乏有关。②肿瘤可产生恶病质因子，如TNF-α、IL-2、IL-2、IFN-γ等，这些物质可引起厌食。肿瘤组织向循环系统释放这类物质，或其本身诱导患者代谢异常致使宿主组织释放这类物质。③肿瘤组织的代谢产物，如低分子肽能影响下丘脑中的饥饿与饱腹中枢及胃肠系统，使之发生厌食。④癌症患者因色氨酸水平改变，导致脑内5-羟色胺合成增强，5-羟色胺的活性会抑制食欲。⑤肝功能低下，葡萄糖代谢紊乱，血液中乳酸和脂肪酸水平升高，会刺激5-羟色胺能和儿茶酚胺能神经元，进而促进通向下丘脑的抑制性传入。

肿瘤的局部作用。肿瘤对营养状况的局部作用因肿瘤的部位而异。当肺癌压迫食管、出现食管—气管瘘、发生肝转移或腹腔转移等情况时，可导致吞咽困难、疼痛、饮水进食时呛咳、腹胀甚至梗阻，造成摄入减少，出现消化吸收不良。

抗肿瘤治疗涉及手术、化疗、放疗、免疫和生物治疗等，这些治疗除作用于肿瘤外，亦可从不同方面影响患者的营养状况。如治疗前的各项检查、手术前后所需的消化道准备和处理，常限制了消化道的使用和功能。手术和麻醉应激会导致分解代谢加快。化疗是肿瘤治疗的一个有效手段，但几乎所有的化疗药物都会引起患者不同程度的食欲下降、恶心、呕吐、黏膜炎、舌炎、咽炎等症状，从而影响患者的营养状况。患者在咽喉部、纵隔、胸部和腹部放疗期间往往会出现口干、咽痛、恶心、厌食、食管的黏膜炎及放射性肠炎，影响食物的消化和吸收。

二、代谢障碍

肿瘤患者的代谢发生紊乱，有些酶被活化，有些酶被钝化，而引起分解代谢的增加，一般可使分解代谢增加到20%以上。肿瘤导致的营养素代谢异常大致为以下六个方面。

(一)碳水化合物代谢异常

主要表现为乳酸—葡萄糖循环增强和胰岛素抵抗增强，其次为肿瘤组织的葡萄糖生成增加。中晚期尤其伴有体重下降者的胰岛素活性异常，使体内葡萄糖增加，糖异生作用增强，葡萄糖耐量和周转下降，血糖消除延迟及血糖升高，体内储存的糖原减少。尽管葡萄糖更新加速，但机体对葡萄糖的利用能力却较差。

(二)脂肪代谢异常

肿瘤患者由于蛋白质大量丢失，可激发肿瘤释放脂溶因素，从而使脂肪分解作用增加，脂肪生成降低，机体的脂肪储存下降，血清脂蛋白脂酶活性降低，出现高脂血症，甘油三酯水平升高、高密度脂蛋白水平降低、静脉甘油水平升高而血浆甘油清除率下降，且因对脂肪摄入的减少导致体重下降。当脂肪分解和脂肪酸氧化率均增加时即出现体重丢失，仅有脂肪分解代谢加快而无脂肪酸氧化率的同步升高时，由脂肪分解产生的脂肪酸将再酯化为甘油三酯，即甘油三酯—脂肪酸循环增强，该循环过程需消耗能量。促使血清甘油三酯升高的原因之一可能是脂蛋白脂酶(LPL)活性下降荷瘤，其下降程度与体重丢失程度相关。基于脂肪酸是状态下机体所能利用的主要能量物质，也是肿瘤生长所需的重要物质之一，所以即使给予外源性脂肪也不能完全抑制癌症患者体内脂肪的持续分解和氧化。

(三)蛋白质代谢异常

表现为蛋白质周转、肌肉分解代谢和肿瘤的蛋白质合成增加，同时肌肉蛋白合成却下降。虽然机体总蛋白质更新率增加，但最终以蛋白质分解大于合成为特征，使内脏和肌肉组织中的蛋白质合成降低。内源性氮丢失首先体现在骨骼肌的消耗，其后才是内脏蛋白。蛋白的分解使得患者消瘦，体重下降。不同种类肿瘤患者的总体蛋白质更新率增幅不一，肺癌患者约增加50%～70%，但也有些其他肿瘤患者的蛋白质更新率处于正常状态。

(四)维生素代谢异常

肿瘤患者血浆中可见多种维生素含量的下降，如β-胡萝卜素、维生素C和维生素E等。

(五)微量元素代谢异常

肿瘤患者大多有血硒含量和锌含量降低，同时可见抗氧化能力和细胞免疫功能下降。

(六)能量代谢异常

一些调查报告认为，肿瘤患者能量代谢需要比正常代谢高10%，但亦有报道认为未见有明显差别。然而肿瘤患者体重下降较为明显，除因摄入减少外，消耗的增加亦不能忽视。

肿瘤细胞大量繁殖，使体内大量营养素严重缺乏。蛋白质缺乏，体内白细胞减少，抗体抗原减少，免疫球蛋白下降，免疫功能低下，形成恶性循环。

三、致炎细胞因子的作用

肿瘤本身产生的循环因子或宿主免疫系统，如淋巴细胞和单核细胞、巨噬细胞在应答肿瘤过程中，释放的细胞因子可能是恶病质病因之一。例如，TNF-α、IL-1、IL-8、NF-α、γ等诸多致炎细胞因子都与恶病质发病机理有关。在动物模型中，IL-6的水平与肿瘤进展有关。同时，动物模型证明，IL-6在癌症恶病质的进展中也起了恶病质因子的作用。肿瘤患者常有发热，除某些未被诊断的感染外，主要与肿瘤坏死因子的吸收及坏死组织和肿瘤细胞产热有关。

此外，对肿瘤的恐惧、焦虑和消沉情绪以及癌性疼痛，均会使患者的食欲受到抑制，可影响消化吸收，最终导致患者严重营养不良和组织的极度消耗。睡眠障碍也会影响患者的营养状况和免疫力。