肺癌与肺结核并存的报道逐年增多，他们之间的因果关系越来越引起人们的重视。可先有肺结核后有肺癌，肺癌发生于陈旧性或新发肺结核的基础上;也可先有肺癌后有肺结核，肺癌确诊后在肺癌自然病程或放化疗的过程中发生肺结核;个别患者同时诊断出肺癌及肺结核。二者之间的因果关系尚不完全清楚。
许多学者通过基础研究和临床观察，肯定了肺结核是促发肺癌的因素。肺癌可发生在新旧不同结核病变的基础上。其有以下可能原因:①结核病灶纤维化所致的局部支气管扭曲、扩张、支气管纤毛上皮破坏，不利于大气中致癌因子的排除，并继发非特异性炎症反复刺激使支气管上皮变异增殖，促进肺癌的发生。②结核钙化的淋巴结直接刺激毗邻的支气管导致恶变。③结核空洞壁上的上皮发生鳞状化生而癌变。④肺结核疤痕也可导致疤痕癌或肺腺癌。周围型肺癌多由疤痕引起，结核性疤痕内的胆固醇是重要的致癌物质，而疤痕癌内多含有胆固醇肉芽，间接说明肺癌来自瘢痕组织。
肺癌患者在治疗过程中可出现肺结核，主要原因有:①肺癌为消耗性疾病，肿瘤细胞可产生免疫抑制因子，使机体免疫功能下降。②长期反复应用化疗药物，明显抑制患者的免疫能力，造成粒细胞减少或缺乏，抵抗力进一步降低。③放疗本身可造成肺脏局部损伤及全身免疫力降低。④肺癌患者由于多种原因造成肺部感染反复发生，是肺部局部抵抗力进一步降低。机体免疫力低下时，患者体内原来存在于钙化病灶内休眠状态的结核杆菌大量繁殖造成结核复发，或吸入含有结核杆菌的粉尘而致病。在此种情况下肺癌造成的机体抵抗力降低是肺结核发生的诱发因素。
部分患者虽然同时诊断出肺癌及肺结核，但二者发生一般有先后，这可从肺癌肿块的大小及肺结核病灶的新旧程度上做出判断。
肺结核及肺癌的临床表现及影像学改变有许多相似之处，给诊断带来了许多困难。同时二者均为消耗性疾病，肺癌的放化疗及肺结核的化学治疗均存在较重的不良反应，二者并存使治疗更加困难，预后更差。
一、临床表现
肺结核的症状多无特异性，发热为最常见的症状，可从高热、午后潮热到体温正常。其他常见的症状有盗汗、消瘦、咳嗽等，约有20%活动肺结核患者也可以无症状或仅有轻微症状。其主要症状有:①咳嗽、咳痰3周或以上，可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等症状。②发热(常午后低热)，可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调等。③结核变态反应引起的过敏表现，如结节性红斑、泡性结膜炎和结核风湿症(Poncet病)等。④肺结核患者在正规有效的抗痨治疗中，若病灶吸收不好，特别是＞40岁的患者，在原有的部位上再次出现新的病灶，或临床症状有好转，但原有的病灶有所扩大;或患者出现刺激性的咳嗽，顽固性痰血、胸痛加剧等症状，应当高度怀疑肺结核与肺癌并存，应积极检查，避免肺癌漏诊，贻误治疗。⑤患肺结核时，肺部体征常不明显。肺部病变较广泛时可有相应体征，有明显空洞或并发支气管扩张时可闻及中小水泡音。康尼峡缩小提示肺尖有病变。
二、肺结核的影像诊断
自1920年胸部X线检查运用于肺部疾病诊断以来，就广泛地运用于肺结核的诊断以及追踪观察。近30年来，CT及MRI技术的出现和运用，使影像的清晰程度大大提高，很大程度上消除了常规X线检查的盲区，而且这些新的影像检查技术对微小病灶的发现和定性判断亦有常规X线检查无法媲美的效果。新一代的CT数字化处理图像，能进行三维重建、仿真内窥镜成像，对不能耐受侵袭性内镜检查的患者是十分有利的。
X线是目前肺结核诊断中广为应用的一种方法，可以反映病灶部位、形态、大小、密度及范围，周围情况及病灶的动态变化等，其发现病变的敏感性较高，但对X线表现不典型的病变往往难以做出定性诊断。有些部位病变常规X线检查不易发现，因此X线诊断必须结合临床及其他检查综合考虑。一般而言，肺结核胸部X线表现可有如下特点:①好发部位:多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段。病变可局限也可多肺段侵犯。②X线影像多形态表现:可同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变，易合并空洞。也可伴有钙化。③可伴有支气管播散灶。④可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连。⑤呈球形病灶时(结核球)直径多＜3 cm，周围可有卫星病灶，内侧端可有引流支气管征。⑥病变吸收慢(1个月以内变化较小)。
胸部CT主要应用在诊断有一定困难的病例，主要用于:①发现胸内隐匿部位病变、细微病变及纵隔病变，如气管、支气管内的病变，肺内粟粒阴影，肺门、纵隔肿大的淋巴结，少量胸腔积液、包裹积液、叶间积液和其他胸膜病变的检出。②诊断有困难的肿块阴影、空洞、孤立结节和浸润阴影的鉴别诊断。③囊肿与实体肿块的鉴别。④CT导引肺活检，用于肺内病变尤其是靠近肺周边病变的病理学诊断。
MRI一般不常规用于肺结核的诊断，MRI对肺野的分辨率明显低于CT，而价格则高于CT，仅用于观察纵隔病变。
三、病原学检查
病原学诊断具有非常高的特异性，是肺结核病诊断最可靠的依据。常用的标本来源有痰液、纤维支气管镜获取的标本(刷检、活检、针吸或支气管肺泡灌洗液)、肺穿刺、手术切除标本和尸检标本等。
(一)痰涂片镜检
这是最简便、易行、实用的途径，也是诊断中最为重要、应用最广的途径。涂片染色阳性只能说明抗酸杆菌存在，不能区分是结核菌还是非结核分支杆菌。由于我国非结核分支杆菌病发病较少，故检出抗酸杆菌对诊断结核病有极重要的意义。
1.痰标本的留取方法留痰标本前清水漱口，患者做深呼吸数次后收腹，用力咳出来自支气管深部的痰液，量不＜3 ml，避免留取唾液或鼻咽部分泌物。一次就诊至少连续送3次痰，即夜痰、晨痰、即时痰。夜痰:患者就诊前一日夜间咯出的痰;晨痰:患者就诊当日清晨咯出的痰;即时痰:患者就诊当时咯出的痰。无痰或痰少者可采用高渗盐水超声雾化导痰。
2.涂片方法包括直接涂片法、集菌法、荧光法等。直接涂片检查方法简单易行，但痰中菌量在105/ml以下时检出率低;荧光法可缩短检查时间，提高检出率，但需荧光显微镜，一般用于工作量大的单位。
3.痰涂片化验单的阅读阴性(－):连续观察300视野未发现抗酸杆菌;可疑(+－):连续观察300视野发现1～2条抗酸杆菌;阳性1+:连续观察100视野发现3～9条抗酸杆菌;2+:连续观察10视野发现1～9条抗酸杆菌;3+:连续观察每个视野发现1～9条抗酸杆菌;4+:连续观察每个视野发现＞10条。
(二)结核杆菌培养
比涂片法有较高的敏感性，同时可进一步进行型、种的鉴定和药物敏感性测定。但常规培养法时间较长，同时需要一定的设备和条件。BACTEC技术可提高检出速度，缩短诊断时间，并能进行耐药性测定，且其灵敏度亦高于传统的罗氏培养基等传统培养法。BACTEC技术的基本原理是:检验标本接种至含有14C-棕榈酸的12B培养基，37℃培养;分支杆菌分解14C-棕榈酸，产生14CO2;BACTEC 460 TB仪自动检测14CO2含量，并换算成生长指数(GI)值，然后对GI值进行分析、报告。新一代的BACTEC MGIT 960的出现巩固了以上优点，并杜绝了原BACTEC460 TB仪的放射性核素污染问题，是集分支杆菌快速生长培养、检测及药敏技术为一体的全自动分支杆菌快速生长培养仪。MGIT依赖一种氧敏感荧光化合物检测分支杆菌的生长。在含有Middlebrook 7H9培养基的试管底部加有与硅镶嵌的荧光化合物，溶解于培养基内的氧猝灭化合物的荧光。当接种分支杆菌至培养基时，细菌生长消耗氧，荧光反应即产生，产生的荧光可在长波紫外灯或紫外透射仪365 nm处观察。如在培养基中加入药物，培养一段时间后再与无药对照相比，即可判断其药物敏感性。根据对硝基苯甲酸(PNB)培养基及噻吩-2-羧酸肼(TCH)培养基的试验结果可进行分支杆菌菌种的初步鉴定。
培养化验单的阅读:阴性:无菌落生长。阳性:1+:菌落生长占斜面面积的1/4;2+:菌落生长占斜面面积的1/2;3+:菌落生长占斜面面积的3/4;4+:菌落生长占满全斜面。
(三)分子生物学检测技术
PCR技术可以在短时间使特定的核酸序列拷贝数增加数百万倍，在此基础上进行探针杂交，提高了检出的灵敏度和特异性。研究结果显示，痰液PCR+探针检测可获得比涂片镜检明显高的阳性率和略高于培养的阳性率，且省时快速，成为结核病病原学诊断重要参考，但是尚有一些技术问题需进一步解决。WHO认为PCR价格偏贵，从流行病学角度考虑不提倡推广。综合上述情况，再加上其他方面的一些因素，我国已明令暂时禁止PCR技术在临床上的常规应用。
(四)免疫学检测
由于抗酸杆菌涂片的敏感性尚不理想，即使美国也有15%经证实的结核病例无细菌学依据(涂阴、培阴)。国内估计涂阳者约占肺结核患者的1/3，痰菌培养时间又较长，因此不少研究者在尝试寻找结核病快速、准确的诊断方法。
血清学诊断多测定免疫球蛋白IgG水平，因为活动性结核病的变化与IgG水平的变化有一定相关性。由于结核菌与菌属内外的某些微生物如分支杆菌、奴卡菌、李氏杆菌、疟原虫等有共同抗原性，特异性抗原纯化难度大，抗体水平个体差异较大，确定最佳的敏感性和特异性抗体水平均有待进一步研究。因此，目前血清学诊断在方法上尽管有很大进展，但仍是结核病辅助诊断的手段，而不是诊断依据。
结核菌素(PPD 5TU)皮肤试验:我国是结核病高流行国家，儿童普种卡介苗，阳性对诊断结核病意义不大，但当呈现强阳性时表示机体处于超敏状态，发病机率高，可作为临床诊断结核病的参考指征。
四、肺结核的诊断
具有潮热、盗汗等典型结核中毒症状，痰涂片或细菌培养找到结核杆菌，则可确诊为痰菌阳性肺结核。
菌阴肺结核的诊断定义:菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核。其诊断标准为:①典型肺结核临床症状和胸部X线表现。②抗结核治疗有效。③临床可排除其他非结核性肺部疾患。④PPD(5TU)强阳性，血清抗结核抗体阳性。⑤痰结核菌PCR+探针检测呈阳性。⑥肺外组织病理证实结核病变。⑦BALF检出抗酸分支杆菌。⑧支气管或肺部组织病理证实结核病变。具备1～6中3项或7～8条中任何1项可确诊。
肺癌伴发肺结核的诊断:由于原发病症状体征的掩盖及患者的免疫力低下，肺结核的症状体征多不明显，影像学改变亦无特异性。症状隐匿或轻微，可缺乏呼吸道症状，也可由于免疫防御机制受损以突发高热起病，病变进展迅速呈暴发性经过。应尽力寻找病原学依据，在肺癌患者做肿瘤细胞病理学检查时应常规做结核杆菌检查。
五、结核病分类(1999年结核病分类标准)
共分为五类:①原发型肺结核:为原发结核感染所致的临床病症，包括原发综合征及胸内淋巴结结核。②血行播散型肺结核:包括急性血行播散型肺结核(急性粟粒型肺结核)及亚急性、慢性血行播散型肺结核。③继发型肺结核:是肺结核中的一个主要类型，包括浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎等。④结核性胸膜炎:临床上已排除其他原因引起的胸膜炎。包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。⑤其他肺外结核:按部位及脏器命名，如骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。
在诊断肺结核时，可按上述分类名称书写诊断，并应注明范围(左、右侧、双侧)、痰菌和初、复治情况。
六、肺结核的治疗
(一)治疗原则
早期、规律、全程、适量、联合五项原则。
(二)初治肺结核的治疗
有下列情况之一者谓初治:①尚未开始抗结核治疗的患者;②正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者;③不规则化疗未满1个月的患者。初治方案:强化期2个月/巩固期4个月。药名前数字表示用药月数，药名右下方数字表示每周用药次数。常用方案:2S(E)HRZ/4HR;2S(E)HRZ/4H3R3;2S3(E3)H3R3Z3/4H3R3;2S(E)HRZ/4HRE;2RIFATER/4RIFINAH(H:异烟肼;R:利福平;Z:吡嗪酰胺;E:乙胺丁醇;S:链霉素;RIFATER:卫非特;RIFINAH:卫非宁。药物名称前数字表示用药月份，下方数字表示每周用药次数)。
初治强化期第2个月末痰涂片仍阳性，强化方案可延长1个月，总疗程6个月不变(巩固期缩短1个月)。若第5个月痰涂片仍阳性，第6个月阴性，巩固期延长2个月，总疗程为8个月。对粟粒型肺结核(无结核性脑膜炎者)上述方案疗程可适当延长，不采用间歇治疗方案，强化期为3个月，巩固期为HR方案6～9个月，总疗程为9～12个月。菌阴肺结核患者可在上述方案的强化期中删除链霉素或乙胺丁醇。
(三)复治肺结核的治疗
有下列情况之一者为复治:①初治失败的患者;②规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者;③不规律化疗超过1个月的患者;④慢性排菌患者。复治方案:强化期3个月/巩固期5个月。常用方案:2SHRZE/1HRZE/5HRE;2SHRZE/1HRZE/5H3R3E3;2SH3R3Z3E3/1H3R3Z3E3/5H3R3E3。
(四)耐多药肺结核的治疗
对至少包括INH和RFP两种或两种以上药物产生耐药的结核病为耐多药肺结核(MDRTB)，所以耐多药肺结核必须要有痰结核菌药敏试验结果才能确诊。耐多药肺结核化疗方案:主张采用每日用药，疗程要延长至21个月为宜，WHO推荐一线和二线抗结核药物可以混合用于治疗MDR-TB，一线药物中除INH和RFP已耐药外，仍可根据敏感情况选用S、Z、E治疗。二线抗结核药物是耐多药肺结核治疗的主药，包括阿米卡星(AMK)、卷曲霉素、乙硫异烟胺(1 314TH)、丙硫异烟胺。③氟喹诺酮类:氧氟沙星、左氧氟沙星、环丝氨酸、对氨基水杨酸钠、利福布丁、异烟肼对氨基水杨酸盐等。
(五)结核性胸腔积液的治疗
在有效抗结核治疗的基础上，尽快抽净胸水，可每周胸穿抽水2～3次，第1次抽水不超过1 000 ml，同时给予强的松15～30 mg/d，分3次口服。胸水明显减少或消失时逐渐减量直至停用，一般疗程4～6周。
(六)肺癌合并肺结核的治疗
肺癌与肺结核均为消耗性疾病，若肺癌已失去手术机会，则愈后极差。放疗及化疗均可加重肺结核，结核又影响肺癌的手术治疗。若为早期肺癌，则可在有效抗痨的基础上手术切除肿瘤，术后给予强有力的抗痨治疗，结核控制后再给予放化疗治疗。
(七)对症治疗
应加强营养支持治疗，必要时可给予免疫球蛋白等增强抵抗力的治疗。可给予止咳化痰等对症治疗。
(八)并发症的治疗
结核患者可出现自发性气胸、大咯血等并发症，其处理详见有关章节。并发感染时应尽可能明确病原菌，给予有效的抗生素治疗。
七、肺结核患者的治疗管理
(一)归口管理
确诊肺结核后应及时将患者转至结核病防治机构进行统一检查，督导化疗与管理。
(二)督导化疗
结核病防治机构组织对痰菌阳性肺结核患者实施督导化疗管理。
(三)症状轻微的患者可门诊治疗，但合并肺癌时多需住院治疗
(张黎明 朱 敏)
1.中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)［J］.现代实用医学，2002，14(3):160－161.
2.中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)［J］.现代实用医学，2002，14(3):158－160.
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
