手术化疗放疗后静脉变窄

第三十七章　上腔静脉综合征

肺癌引起的上腔静脉综合征(SVCS)过去预后很差，治疗后仅1/3可获得缓解;不少患者3个月内死亡，大部分生存期1年左右，个别生存2年以上。近年来由于综合治疗模式的应用，患者的生存期明显延长。SVCS具有典型的临床表现，呈急性或亚急性肿瘤危象，一般应从速处理，以缓解症状，挽救生命。据统计，97%的SVCS为恶性肿瘤患者，良性病变引起者仅占3%，肺癌患者SVCS发生率为3%～8%，且多系SCLC。

一、病理生理

上腔静脉位于狭窄的右前上纵隔，在胸骨的后方，紧邻右主支气管和升主动脉。在其与奇静脉吻合处，四周为淋巴结链所围绕;前面为右前纵隔淋巴结，后面为右侧或气管旁淋巴结，整个右侧胸腔和左下胸腔的淋巴液流经以上淋巴结链;当其受到肿瘤侵袭而增大，最易压迫管壁薄、内压低的静脉;压迫上腔静脉起初为隐匿性进行，因肺癌不同病理类型的恶性程度影响淋巴结增大的快慢，使上腔静脉回心血流受阻和其侧支循环建立的程度各异，随之而出现急性或亚急性的轻重不同的SVCS。又由于静脉压增高和淋巴回流受阻，20%～26%的患者可伴有胸腔积液，也可发生不可恢复的上腔静脉血栓形成。此外，因上腔静脉回心受阻，导致静脉压增高和颅内压增高，出现结合膜水肿、眼球突出以及各种中枢神经症状如头痛、视力障碍和意识障碍，久而久之可导致中枢神经系统进一步损伤和肺部并发症。

二、临床表现

SVCS有典型的临床表现，只要认真询问病史及细心体检，即使属于早期或轻度也易于发现。有97%的患者为恶性肿瘤所致，以肺癌最为常见，约占75%(52%～81%)，其中SCLC总数的41%～46%，鳞癌占25%～27%，大细胞癌占13%～15%，腺癌占12%～14%，其他型肺癌占2%～6%，不同病理类型的肺癌SVCS患病率为0.7%～9.2%，以小细胞未分化癌最高，腺癌最低。其常见的症状和体征见表4－34－1。

表4－34－1　上腔静脉综合征的症状和体征

三、诊断与鉴别诊断

目前对不同原因引起的SVCS，采用不同的诊断方法和步骤，力求SVCS有一个正确的组织学诊断。

(一)影像学诊断

①X线胸片:SVCS合并有肺部病变或肺门淋巴结病变约占50%，20%～50%可伴有胸腔积液(多为右侧)。X线检查对确定原发病变有帮助，一般在上纵隔(右侧占75%)显示有肿块。Parish等研究指出，SVCS患者胸片正常者只有16%，多数有上纵隔增宽与胸腔积液。②CT:由于纵隔内各种组织多层次重叠，普通X线胸片或断层片难以显示病变，故纵隔有X线检查的“盲区”之称，而CT横断面可避免上述缺陷。③核磁共振成像(MRI):能将血管与周围软组织肿块明确地区别开来;而且MRI能结合冠状和矢状面的断面，较CT更能了解肿瘤形态特征;尚能描述肿瘤被膜的厚度、内部有无变性、与周围关系及有无浸润等，对良恶性病变鉴别有裨益。④上腔静脉造影:对SVCS的诊断，了解腔静脉有无栓塞、血栓、受压等都有一定用处。

(二)细胞学或病理学诊断

①痰细胞学检查或浅表淋巴结活检:对肺癌诊断、特别是SCLC的诊断简便易行。浅表淋巴结肿大(如锁骨上淋巴结)有可疑时，应行活检。②纵隔、肺肿瘤针吸活检(TBN):可用于肺部肿块或浸润性病变及纵隔肿瘤的诊断，CT导向下或超声导向下纵隔TNB，一定程度上避免了较大的损伤。③胸腔积液患者抽胸水进行检查。④支气管镜刷检及活检。⑤纵隔镜以及开胸探查术:这些创伤性诊断方法，虽有一定危险性，但必要时尚需积极进行，因确定诊断对进一步治疗与预后的判断有重要意义。Jahangiri等报告14例有SVCS的患者，所有非创伤性检查方法未能确诊，而行纵隔镜检13例获得了组织学诊断，并认为是一种安全、有效的诊断技术，SCLC可累及骨髓，骨髓活检有助于诊断与分期。

(三)鉴别诊断

主要是区别恶性肿瘤或良性病变。根据病史、起病缓急、阻塞程度与侧支循环形成状况，影像学检查，特别胸部正侧位片以及内镜活检和细胞学检查，对鉴别良、恶性病变至关重要。①肺门淋巴结核:儿童及青年多见，常有低热、盗汗等中毒症状，结核菌素试验阳性，抗痨治疗有效。②胸内甲状腺肿:有可疑时应作放射性核素¹³¹I扫描对诊断很有帮助。③前纵隔良性肿瘤:如囊肿、畸胎瘤与胸腺瘤等病史与X线检查发现很重要。④慢性纵隔炎:又称特发性纵隔纤维化，可由结核、梅毒、组织胞质菌病、结节病，外伤后纵隔出血与留置导管等多种原因引起，一般进展缓慢，早期通常无症状，若出现纵隔器官粘连或受压时症状逐渐减轻，X线检查患者多有纵隔胸膜增厚或上纵隔增宽，病变区可见钙化阴影。

四、治疗

对于肺癌所致SVCS患者，治疗目的是缓解SVCS的症状和治疗原发肿瘤。原则上:①无明显原因的SVCS患者，除一般措施外，在进行特殊治疗之前力求确诊。②一旦引起SVCS的原因确定，原发灶的治疗应当立即进行，SCLC应首选联合化疗，病变处和邻近淋巴区放疗可增强局部病变的控制。NSCLC所致的SVCS应首选放疗，总量＞50 Gy。③多数非恶性原因的SVCS，一般有较长的潜隐过程与良好的预后，手术治疗只适于SVCS迅速恶化或某些良性病变，如胸内甲状腺肿。凡无原发肿瘤病史，肺内看不到病变时，应重视鉴别诊断，排除少见的、但很重要的良性病变，同时积极对症治疗，为病因学检查创造必要的条件。④联合化疗时，必须避免注射臂静脉，特别是不可注射右侧臂静脉，因血流缓慢而致药物刺激加重，甚至引起血栓形成或静脉炎。故宜选用下肢的小静脉，如下肢静脉穿刺有困难不得已时可选用左上肢静脉，但宜抬高液体瓶，点滴速度要慢。总之，SVCS是一需要紧急处理的临床征象，尽可能改善生存质量和延长生存期，力求根治。SCLC所致SVCS患者，应以全身和局部治疗相结合，首先采用化疗和(或)放射治疗。NSCLC引起SVCS者，放疗是主要治疗，使肿瘤缩小，以缓解阻塞症状。若为良性病变，则应对病因与对症治疗相结合，必要可行手术治疗。

1.放射疗法　放疗仍是许多病例主要的治疗方法。放疗时，应考虑时间剂量分割、放疗总剂量和射野大小三个因素。一般开始用大剂量2～4次，每次3～4 Gy，随后改为1.5～2.0 Gy/d，总量30～40 Gy。开始大剂量治疗的患者，在14 d内有所改善者为50%。主要按肿瘤类型和病变程度来决定放射总量。上皮来源的肿瘤如肺鳞癌或腺癌，放疗是主要治疗，往往需要较大剂量，50～60 Gy/5～7周方能获局部控制。如病变广泛且有胸外扩散，放疗作为姑息疗法则总量应小。如果病变完全包括在放疗范围内，放疗有可能根治时，则宜用大剂量。放疗野应包括纵隔、肺门和一切邻近肺实质病变。如果病变在肺上叶或上纵隔淋巴肿大，则锁骨上淋巴结应包括在放疗野内。放疗效果通常出现快，往往3～4 d症状有不同程度的改善，1周内90%的病例自觉症状好转，2/3患者出现客观疗效。

三维适形放射治疗能达到肿瘤靶区(GTV)较高剂量。而在临床靶区和治疗靶区(CTV和PTV)在较低剂量，既能达到常规治疗大野套小野的治疗目的，又能较好的保证靶区剂量的均匀性和较好的减少正常组织照射，使损伤减少。因此，有条件时应尽量使用三维适形放射治疗。

2.手术疗法　手术治疗SVCS包括分流移植术和根治切除并静脉移植术，但因深部静脉充血易导致大出血，手术死亡率和并发症均高，且生存期不比放疗和化疗综合治疗长。因此，一般不轻易进行手术治疗，除非经放疗、化疗治疗病情已经控制，由于上腔静脉血栓形成而症状又不缓解时，经严格挑选认为手术可能有较好疗效者。是否手术，须视病变的性质、内科治疗效果以及症状严重程度而定:①良性肿瘤应积极手术;②良性病变引起、内科治疗无效，应予手术;③恶性肿瘤引起，估计能将原发病灶与受累的上腔静脉一并切除者，可予手术;④恶性肿瘤无法切除，姑息疗法亦无效、而症状又严重者，个别的谨慎考虑采用手术。

3.内科治疗

(1)一般措施　①卧床、头抬高、吸氧能减少输出量和静脉压力。②限制液体及钠盐入量，使用利尿剂，对减少液体潴留，改善水肿起作用，短暂有效。③使用止痛与镇静剂，可减轻胸痛及呼吸困难而致的焦虑与不适。

(2)化疗　对某些化疗敏感的肿瘤，如SCLC、NHL和生殖细胞肿瘤有明显的效果，而且，这些肿瘤引起的SVCS占恶性病因近50%，即使出现SVCS，也有可能治愈。化疗一般先采用氮芥(5～10 mg/2～3 d)静脉注1～3次或半身阻断治疗，使症状减轻，肿块缩小后再行放疗，这样可缩小放疗野，保护更多的正常肺组织。目前，常用的第一线化疗方案为CE(卡铂+足叶乙苷)-CAP(环磷酰胺+阿霉素+顺铂)。Ohnoshi等(1993)探讨性研究CAV-PE混杂应用治疗SCLC患者，20例局限期患者均有效，70%获CR，18例广泛期患者CR及PR各7例，中位生存期局限期比广泛期长(23.6/12.6个)。Maddox报告有SVCS的SCLC患者，单用放疗64%(9/16例)、单用化疗100%(23/23)、联合治疗83%(5/6)有改善，故一般认为联合化疗或合并放疗是SCLC的标准治疗。

(3)抗凝治疗1995年，Salsali等报道肝素或苄丙酮香豆素与放疗并用，较快取得SVCS的临床好转并且生存率提高。Ghosh等于1973年经前瞻性观察对比也证实应用化、放疗综合治疗加抗凝药是相对较好的疗法，可缩短住院天数，但生存率无显著性差异。目前，抗凝疗法已应用于预防治疗上腔静脉血栓形成。据报道，10例未用抗凝药的患者有2例出现致死性血栓形成，链激酶或重组纤维蛋白酶原激活剂等溶血栓药物与放疗并用治疗SVCS，已有成功的初步报道。另有报道，20例应用抗凝药的患者有2例出现致死性颅内出血，故在普遍推广应用前，进一步认真对比前瞻性观察和评价仍属必要。

(4)皮质激素疗法为一种有一定疗效和可能有利于减轻呼吸系病变的治疗，这与其可减轻放疗后非特异性炎症和水肿，改善静脉阻塞有关。但它可降低肺癌患者生存率，不赞成常规使用。如遇到少见的由SCLC放疗引起的SVCS，因有效治疗而出现的水肿加重导致的症状暂时恶化，皮质激素治疗将是非常有效的，可以短期应用。

五、预后

SVCS属肿瘤急症，大部分患者经有效的化疗和(或)放疗能出现症状缓解。一般氮芥静脉推注，接着局部放射，再联合化疗4～6周。中国医学科学院肿瘤医院治疗52例，多数患者(90%)放射1～2次或化疗1～2周，症状明显改善，疗程结束症状基本消失。治疗后平均缓解期放疗+化疗较长为12.2个月，而单用放疗或化疗为6.5个月。缓解期与原发灶的病理类型密切相关，肺鳞癌较长，SCLC和肺腺癌较短，分别为9.7、5.8、4.3个月。这与各种类型肿瘤细胞的生物学特征和转移规律不同以及对化疗放疗效应相关。Urban等报告，SCLC在诊断时有无SVCS的中位生存期(42/40周)无明显差异，而且，SVCS不是SCLC的不良预后因素。Wurschmiat等(1995年)比较SCLC伴有SVCS(43/408例;11%)与无SVCS者的预后，5年生存率及中位生存期有SVCS者均较优。SCLC所致的SVCS，还有可能治愈。然而，SVCS总的生存期仍较差，有报告NSCLC 1年生存率17%，2年生存率下降到2%。

(齐洁琳)