第四十五章 恶性心包积液
恶性心包积液(malignant pericardial effusion)是肿瘤并发的一种急症，易导致心包填塞，是常见的致死原因之一。肺癌是引起恶性心包积液最常见的原因(约占恶性心包积液的37%)。
一、病理机制
心包由壁层与脏层组成，正常心包腔内可以有少量(＜50 ml)的心包积液。当渗液迅速积聚和(或)渗液量达到一定的水平时，心包内压力则急剧上升妨碍心室舒张和充盈，使心搏量降低，收缩期血压因心搏出量减少而下降同时，心包内压力增高也影响血液回流到右心，使静脉压升高上述这些改变构成了急性心脏填塞的临床表现。
二、临床表现
少量积液可无症状或症状轻微，且易被原发病的症状所掩盖。中等及大量积液时有逐渐加重的呼吸困难、胸痛和心慌及其他心包填塞的症状。心包填塞的严重程度主要取决于积液量的多少和积液的速度快慢，如果在短期内出现心包积液，即使300～400 ml也可产生急性心包填塞症状相反若渗液缓慢，心包囊有足够时间与之伸展，积液甚至超过1 000 ml而心功能尚可无影响。查体可见心浊音界增大且随体位改变而变化，心尖搏动减弱或消失，心尖搏动点在心浊音界左缘的内侧或不能触及心音遥远，有时在胸骨左缘第3、4肋间听到舒张早期心包叩击音。亚急性和慢性心包填塞主要表现为体循环淤血，如颈静脉怒张、肝肿大、肝颈静脉回流征阳性，腹水和下肢水肿、奇脉和静脉压显著增高等。
三、实验室和器械检查
(一)胸部X线检查
当心包积液量超过300 ml时，心脏正常轮廓消失，心影呈三角形或梯形扩大卧位时心底部阴影加宽，立位时缩窄，心搏显著减弱往往与心底部大血管的正常有力搏动呈鲜明的对比。心包积液量少时，在病程进行中需要重复X线摄片做前后对比，较易发现心脏阴影增大。
(二)超声心动图
当心包积液超过50 ml时，就能发现心包腔内有异常液性暗区而确诊，且能观察到心脏运动明显增强这是由于消除了正常心包对心脏活动的限制作用。大量心包积液时可出现心脏摇摆综合征。
(三)心电图
渗出性心包炎时常为窦性心动过速、普遍性低电压。在疾病的早期各导联S-T段弓形上升(aVR降低)，T波高耸。
四、治疗
恶性心包积液的治疗方法很多，但如何实施个体化治疗尚有许多争论。
1.全身治疗对于少量心包积液，主张应用全身用药。尤其是小细胞肺癌，原发病得到控制后，胸水可以自行吸收。
2.局部治疗局部治疗的目的在于解除已有的或可能发生的心包堵塞，清除心包积液，减少心包积液复发的可能，防止晚期心包缩窄。
(1)经胸心包部分或完全切除术、心包开窗术本方法引流完全，复发率低。但创伤较大，对于生存期估计只有几周或数月的患者不宜选择此类高危险的治疗方法。
(2)心包穿刺置管引流术中等及大量胸腔积液，最安全的办法就是超声引导下心包穿刺引流术。与处理恶性胸腔积液相似，建议采用中心静脉导管作为引流管。其损伤较小，留置时间长，可以控制引流量和引流速度，患者可自由活动，肺部并发症较少。
(3)局部药物灌注心包腔内灌注化疗是治疗恶性心包积液的有效方法，一般和心包穿刺引流术联合应用。常用的药物有DDP、VP-16、5-Fu、BLM等。生物免疫调节剂白细胞介素-2、TNF(肿瘤坏死因子)、香菇多糖等可以应用，一些容易引起粘连的免疫制剂如甘露聚糖肽、沙培林等，可以引起缩窄性心包炎，应当慎用。
(刘志芳)
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