肾上腺皮质功能减退或衰竭

第四十七章　肾上腺皮质功能减退或衰竭

在肺癌中肾上腺皮质功能减退常常被患者肿瘤的症状所掩盖，易被忽视。有时发生衰竭及危象导致患者死亡。目前随着CT扫描的普及和皮质激素测定的开展，使这种并发症可以得到确诊。

一、发病机理

肿瘤的转移和侵蚀肾上腺皮质。有资料表明，原发性肺癌转移到肾上腺的比例较高，转移的过程是缓慢的、隐性的，有时没有临床症状。曾有尸检报告，肺癌转移肾上腺的发生率＞35%，并随组织学类型而有改变。确诊肺癌的患者，如腹部CT发现肾上腺增大，边缘凸起，肿块≥1 cm，应考虑转移，可进行肾上腺经皮穿刺活检。

另外，肺癌患者医源性肾上腺皮质功能减退也较常见。化疗、放疗或长时间大剂量应用糖皮质激素，可引起脑垂体—肾上腺抑制，导致肾上腺皮质功能减退。应用某些药物，如氨基乙哌啶酮，亦会发生依赖性肾上腺皮质功能减退。

二、临床表现

肾上腺皮质功能减退临床可见恶心呕吐、食欲不振、烦躁不安、软弱无力、腹痛腹泻、体重下降、低血压、皮肤和黏膜色素沉着等，可见到一种或多种上述症状。病情进展迅速时，会出现危象，使患者昏迷、休克、酸中毒、循环障碍。

(一)色素沉着

皮肤和黏膜色素沉着，多呈弥漫性，以暴露部、经常摩擦部位和指(趾)甲根部、疤痕、乳晕、外生殖器、肛门周围、牙龈、口腔黏膜、结膜为明显。色素沉着的原因为糖皮质激素减少时，对黑色素细胞刺激素(MSH)和促肾上腺皮质激素(ACTH)分泌的反馈抑制减弱所致。部分患者可有片状色素脱失区。继发性肾上腺皮质功能减退症患者的MSH和ACTH水平明显降低，故均无色素沉着现象。

(二)乏力

乏力程度与病情轻重程度相平行，轻者仅劳动耐量差，重者卧床不起，系电解质紊乱，脱水，蛋白质和糖代谢紊乱所致。

(三)胃肠道症状

如食欲不振、恶心、呕吐、上腹、右下腹或无定位腹痛，有时有腹泻或便秘，多喜高钠饮食，经常伴有消瘦。

(四)心血管症状

由于缺钠、脱水和皮质激素不足，患者多有低血压(收缩压及舒张压均下降)和直立性低血压。心脏较小，心率减慢，心音低钝。

(五)低血糖表现

由于体内胰岛素拮抗物质缺乏和胃肠功能紊乱，患者血糖经常偏低，但因病情发展缓慢，多能耐受，症状不明显，轻者仅有饥饿感、出汗、头痛、软弱、不安;严重者可出现震颤、视力模糊、复视、精神失常，甚至抽搐、昏迷。本病对胰岛素特别敏感，即使注射很小剂量也可以引起严重的低血糖反应。

(六)精神症状

精神不振、表情淡漠、记忆力减退、头昏、嗜睡。部分患者有失眠、烦躁，甚至谵妄和精神失常。

(七)肾上腺危象

患者抵抗力低下，任何应激性负荷如感染、外伤、手术、麻醉等均可诱发急性肾上腺皮质功能减退性危象。

(八)其他

对麻醉剂、镇静剂甚为敏感，小剂量即可致昏睡或昏迷。性腺功能减退，如阳痿、月经紊乱等。

三、实验室检查

(一)一般检查

低血糖或低血钠，血钾及尿素氮升高，血浆皮质醇降低。

(二)特殊检查

1.尿17羟皮质类固醇(17-OHCS)和17酮皮质类固醇(17-KS)排出量低于正常。其减低程度与肾上腺皮质呈功能平行关系。

2.血浆皮质醇测定，多明显降低，而且昼夜节律消失。

3.ACTH兴奋试验此试验为检查肾上腺皮质的功能贮备，可发现轻型慢性肾上腺皮质功能减退症患者并可鉴别原发性慢性肾上腺皮质功能减退与继发性慢性肾上腺皮质功能减退。

4.血浆ACTH基础值测定原发性肾上腺皮质功能减退者血浆ACTH基础值明显增高，多＞55 pmol/L(250 pg/ml)，常介于88～440 pmol/L(400～200 pg/ml)(正常值1.1～11 pmol/L即5～50 pg/ml)而继发性肾上腺皮质功能减退者血浆ACTH浓度极低。

当肺癌患者出现上述症状，考虑肾上腺皮质功能减退时，可给予ACTH刺激实验。具体方法为静脉注射合成皮质素0.25 mg，观察注射前基础水平和注射后30 min，1 h的血浆皮质醇浓度。如注药后皮质醇浓度比基础水平增加50～70 μg/L(达150 μg/L以上)，为实验正常。如低于此标准，可诊断为肾上腺皮质功能减退。

四、治疗

给予糖皮质激素，如氢化考的松或醋酸可的松。根据人类激素自然分泌的昼夜周期性规律，早晨用全日量的2/3，如氢化可的松早上口服25 mg，下午口服12.5 mg;氢化可的松早上口服20 mg，下午10 mg;泼尼松上午5 mg，下午2.5 mg。遇到紧急情况，如手术或感染，可以增加剂量2～3倍。如血钠水平低于正常时，常用储钠激素，每天早晨口服氟氢可的松0.05～0.15 mg，或者应用醋酸去氧皮质酮125 mg。

急性皮质功能危象的治疗在轻度应激时每天增加氢化可的松50 mg左右，不能口服者可以静脉滴注给药。重度急性肾上腺危象，多危及生命，必须及时抢救。①补充盐水:在前两天应迅速补充盐水，每天2～3 L。②糖皮质激素:立即静脉注射磷酸氢化可的松或琥珀酰氢化可的松100 mg，使血浆皮质醇浓度达到正常人在发生严重应激时的水平。以后每6 h静脉滴注100 mg，第3 d逐渐减量，呕吐停止后，可以改为口服氢化可的松50～60 mg/d。可以加用9α-氟氢可的松。

(韩其政　亓　梅)