第四十八章 颅内转移瘤
一、发病率(Incidence)
不同的国家和地区转移瘤在颅内肿瘤中所占的比例和转移瘤的来源差别很大，国内报道转移瘤占颅内肿瘤的3.5%～10%，肿瘤来源的前3位依次为肺、子宫与卵巢和黑色素瘤。而国外个别报道转移瘤占颅内肿瘤的23.3%，其肿瘤来源依次为肺、黑色素瘤、泌尿生殖系肿瘤、乳腺和胃肠道肿瘤。国外一组尸检资料报告睾丸癌、黑色素瘤和肺、肾的恶性肿瘤转移到颅内分别占原发肿瘤的46%、40%、21%。
二、转移途径(Transfer wavs)
肿瘤细胞可经几个途径转移到颅内。
(一)经血流
为最常见的途径，大部分肿瘤细胞是通过大循环到颅内，如肺部的肿瘤细胞侵蚀肺静脉，随血流进入左心室，再进入颅内。颅内各部位转移瘤的发病率与其体积和血流量有关。其他部位的肿瘤细胞首先进入静脉系统，而后通过肺毛细血管或通过心脏的卵圆孔短路进入肺动脉血，也可先转移到肺，再由肺部进入血液循环。如肺癌、乳腺癌、皮肤癌等主要经血流转移，易在脑内形成多发转移癌。
(二)直接侵入
邻近部位的肿瘤，如鼻咽癌、视网膜母细胞瘤、头皮及颅骨的恶性肿瘤，均可直接侵入颅内。
(三)经蛛网膜下腔
极少数脊髓内肿瘤向颅内转移经此途经，如胶质瘤或室管膜瘤。眶内肿瘤沿视神经鞘侵入颅内，并在蛛网膜下腔播散。
(四)经淋巴系统
肿瘤细胞沿脊神经或颅神经周围的淋巴间隙进入脑脊液循环而入颅或通过椎静脉丛侵入颅内，实际上可称为淋巴—蛛网膜下腔转移的方式。
三、病理(Pathology)
(一)原发部位
国内外均认为，脑转移瘤中以肺癌脑转移最多见，其次为黑色素瘤、泌尿生殖系肿瘤和消化道肿瘤，但有相当部分患者找不到原发灶，即使在脑转移瘤手术后仍不能确定肿瘤来源。
(二)转移瘤的部位
颅内转移瘤好发于脑实质内，脑膜和颅骨转移也可见到。肿瘤发生的部位与该区血液供应量和组织体积有关，肿瘤多位于幕上大脑中动脉供应区，幕下少见仅占6%～15%。额叶最多见，顶叶次之，枕叶、颞叶、小脑半球较少，偶见于脑干、脑室、垂体等部位。
(三)转移瘤的病理特征及类型
脑转移瘤常多发，Haar等根据尸检资料证实多发占75%，临床上多发转移瘤的比例并非如此高，主要是受检查手段的影响，较小的肿瘤未被发现。
按转移瘤病理特点可分为结节型和弥漫型。
1.结节型瘤结节呈球形，边界清楚，肿瘤大小不一，大的直径可＞10 cm。多发者大小相差悬殊，系瘤细胞不止一次侵入颅内所致。肿瘤起初位于皮质下，然后内侵白质，外累及脑膜，多为紫色，亦可为灰黄色或灰红色，质地不一，较脆，血运多不丰富。一般为实体，但根据其中心坏死程度也可囊变。肿瘤周围水肿明显，但与肿瘤大小无关。由于脑组织水肿，边界相对清楚。转移瘤的水肿与很多因素有关，如肿瘤的种类、肿瘤血管的数量和通透性、局部代谢和肿瘤细胞分泌的液体有关。显微镜下瘤组织界限不清，瘤细胞巢常沿血管外膜和脑组织向四周浸润，周围组织水肿、软化灶及胶质增生。其组织形态随原发瘤的特点而异。分化高者瘤细胞可呈原发瘤的特点;分化较低的颅内转移瘤的原发灶不清时，其细胞形态又与恶性胶质瘤相似，可能误诊为胶质瘤。若其出现腺样或乳头状结构时，又可误诊为室管膜瘤，其分化不良时又可误诊为多形性胶质母细胞瘤。其主要区别是转移瘤的瘤细胞核仁清楚，染色质呈网状，胶质瘤与之相反，且可做特殊染色加以鉴别。
2.弥漫型较为少见，有时与结节型同时并存，可考虑为脑膜种植，累及蛛网膜、软脑膜、硬脑膜普遍增厚变为灰白色，脑表面散在斑点状病灶。显微镜下显示脑膜的瘤细胞浸润。
四、临床表现(Clinical manifestation)
通常男性多于女性，40～60岁多见。脑转移瘤可在患原发瘤的任何时间表现出症状与体征，一般肺癌、黑色素瘤和胃癌易早期向颅内转移，而乳癌、肉瘤和其他胃肠道肿瘤转移到颅内的时间则较晚。
转移瘤的临床表现为颅内压增高、局灶性症状、精神症状及脑膜刺激症状。
脑转移瘤患者病程短，起病后病情进行性加重，如发生肿瘤出血、坏死，病情可突然加重，也可呈卒中样发病。早期仅表现为晨起头痛，20～30 min后自行缓解，次日仍痛，且日渐加重。另有约1/4的患者早期出现视乳头水肿和癫痫，晚期头痛加重，可伴有眼底出血，外展神经麻痹、意识障碍甚至昏迷、脑疝，这都是由于颅内压增高所致。
根据病变的部位也可出现局限性定位体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、眼震和共济失调等体征。
黑色素瘤脑转移常伴有癫痫的发生，还易造成脑膜转移和蛛网膜下腔出血，绒癌脑转移瘤易出血，乳癌和前列腺癌可造成硬膜下血肿，肺癌可形成囊性占位，偶见与脓肿伴发。
如转移瘤堵塞了脑脊液循环通路，还可形成梗阻性脑积水。
弥漫型的转移瘤多见有脑膜刺激症状，甚至呈出血性或炎性表现，故应注意鉴别。
五、辅助检查(Assisted examination)
(一)CT检查
对怀疑有脑转移瘤的患者应首先行CT检查，通过平扫和增强扫描，可显示肿瘤的部位、数量、范围和周围脑组织水肿及移位情况，从而判断肿瘤的种类。病变常呈圆形，多为高密度或混杂密度，中心时有坏死、囊变，增强后多数呈团块状或环状强化，周围水肿明显，相邻结构受压移位。后颅窝近颅底的病变易被漏诊，如怀疑此部位病变，而CT扫描正常时，应重叠扫描或冠扫，提高诊断阳性率。调整骨窗还可对颅骨转移瘤做出明确诊断。
(二)MRI检查
转移性肿瘤的T1和T2弛豫时间均延长，一般情况下，T1加权图像显示为低信号病灶，T2加权图像为高信号或与灰质信号相仿。但由于肿瘤病理各异，MRI影像变化也非常大。非出血性囊变，坏死区信号强度与脑脊液相仿。当肿瘤出血时，还可表现出出血时各期的MRl影像。
(三)X光平片
颅脑片对颅内转移瘤也非常重要，可见到颅高压征，松果体钙斑移位等，特别是对颅骨转移，诊断价值更大。
(四)其他检查
多数患者腰穿压力增高，蛋白含量增加，个别患者可检出瘤细胞。超声波、脑电图、脑血管造影和脑室造影均可显示异常，但定位、定性价值远不如CT和MRI。
六、诊断(Diagnosis)
既往有癌瘤病史的患者，如出现头痛、恶心、呕吐和局限性定位体征，应首先想到颅内转移瘤。对无此病史，年龄在40～60岁的患者，出现颅内压增高和神经系统定位体征，并在短期内病情进展较快，呈进行性加重，CT出现典型的表现(如脑实质内圆形占位，强化后明显增强，周围脑组织水肿，特别是多发占位)者，支持转移瘤的诊断。部分患者颅内首先出现症状，诊断为转移瘤后才在其他部位找出原发病灶，也有的患者查不出原发病灶。对怀疑转移瘤的患者应行肺部检查，而后行腹腔实质性脏器的B超检查或消化道造影检查，有阳性发现者可行CT、内窥镜及活检，以明确诊断。
七、鉴别诊断(Differential diagnosis)
(一)胶质瘤
特别是胶质母细胞瘤在病史和CT影像上均与转移瘤有相似之处，但胶质瘤很少多发，无周身癌肿史，瘤周水肿也较转移瘤轻。
(二)脑脓肿
囊性转移瘤和脑脓肿在CT影像上很难区分，能靠病史鉴别，如脑脓肿多有感染病史、疖肿病史、心脏病病史、中耳炎病史等，而转移瘤可有肿瘤病史。
(三)脑出血
当转移瘤卒中出血时，呈急性发病，需与脑出血相鉴别。一般强化CT在转移瘤的患者可有肿瘤结节，另外还可根据出血的部位、形态、有无高血压病史来判断。
此外，脑膜型转移瘤还要与脑膜瘤相鉴别，但不多见。
八、治疗(Treatment)
根据病情可选择药物治疗、手术治疗、放射治疗和化学治疗。对病情危重不能耐受手术或急性恶化垂危者，首选药物治疗，如激素、脱水药等，一般都能迅速缓解高颅压的症状，待病情平稳后再采取其他治疗方法。
颅内多发转移瘤不易手术治疗，因手术不能全切肿瘤，以放疗或化疗较为合理，对周身重要脏器有病者，也不宜手术治疗。但对个别多发转移瘤患者，药物不能缓解颅高压，为延长生命，也可手术切除占位大的瘤结节，待高颅压缓解后，再行放、化疗。
对单发转移瘤，如原发灶已切除，患者一般条件好，未发现其他部位转移者，应及早手术，切除病变，术后辅以放、化疗。
对先、后发现颅内转移瘤与原发瘤的患者，一般应先切除原发灶，后切除转移瘤;但对颅内症状明显的患者，也可先行颅脑手术，而后再切除原发病灶;对原发病灶不能切除的患者，为缓解症状，延长生命也可只切除颅内转移瘤。
对单发颅内占位，查不出原发肿瘤的患者和既往有癌瘤病史，当时未发现有脑转移瘤，而现今有颅内单发占位的患者，应及早手术，切除病变，明确诊断。
手术定位要准确，力争全切肿瘤。如开颅后颅压高脑组织肿胀，可采取各种方法降低颅压，这样手术后效果佳、死亡率低。
手术后效果取决于术前的一般情况和手术是否能全切肿瘤。有人统计，因脑疝急症开颅手术的患者术后平均生存3个月，而择期手术患者平均生存8个月。即使是术中全切肿瘤，术后仍可复发。有尸检资料证实，全切术后的患者，21%～29%原位有肿瘤生长。
放射治疗剂量为3 900 rad/21 d，或5 200 rad/35 d。对颅压高的患者应慎重，因放疗会造成肿瘤出血、坏死和脑肿胀，使颅压高加重，诱发脑疝。
化学治疗对脑转移瘤有一定效果，化疗药物一般为卡氮芥。环己亚硝脲或根据原发肿瘤的类型选用抗癌药。
(陶荣杰)
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