止咳药物应用

第一节　止咳药物应用

一、概述

咳嗽是一种保护性生理反射，使气道内的痰液或异物及时咳出，保证气道通畅无阻。咳嗽也是原发性肺癌最常见的症状之一，统计表明，在诊断为原发性肺癌的患者，约有50%以上存在咳嗽的症状，尤其是中央型肺癌患者。咳嗽大多数因肿瘤生长在主支气管或叶支气管所致，亦可因肿瘤或肿大淋巴结压迫主支气管或叶支气管所致。部分患者因支气管阻塞导致阻塞性肺炎。因肿瘤生长的部位不同，咳嗽的表现也有不同。肿瘤生长在主支气管或侵及隆突者，常有刺激性咳嗽表现，为阵发性干咳。因支气管嵴部含有较多的感觉神经末梢，故肿瘤侵犯该部位时咳嗽更为严重。肺门或(和)纵隔肿大淋巴结压迫主支气管或隆突时，除有咳嗽外常伴有气急症状。

二、治疗技术理论基础

咳嗽治疗的总原则是，如果有可能就治疗病因，如果不可能就治疗咳嗽。对于有痰者，首先排痰，不能因抑制咳嗽而造成分泌物潴留加重病情;无痰的刺激性咳嗽，应在搞清病因的前提下用止咳药。病因治疗主要是采用针对引起咳嗽病因或发病机制进行针对性治疗，非病因治疗主要是应用止咳药物对症治疗，用于病因不明或无法采取病因治疗的患者。

止咳药物在传统上根据作用于咳嗽反射部位分为中枢性和外周性止咳药两大类，但按其作用方式可以分为以下5类。

(一)改善刺激咳嗽感受器的药物

包括增加分泌物的排除，改变或调节黏液的黏稠度，增加黏膜纤毛清除率的药物。如依普拉酮、替培定等。

(二)增加传入时间阈值的药物

主要是局部麻醉剂，阻断有髓鞘神经的感觉神经传导，效果明显而持久。此类药物有苯佐那酯、苯丙哌林、利多卡因等。

(三)增加咳嗽中枢阈值的药物

直接作用于延髓咳嗽中枢或脑干的呼吸中枢，作用于感受器上的μ受体，μ受体兴奋可减少黏液的生成或增加黏液的廓清，从而减轻咳嗽。吗啡类生物碱(如吗啡、可待因)是临床上早期应用的止咳药物，其对呼吸中枢有一定抑制作用，长期服用易成瘾。其他合成的中枢止咳药如氯哌斯汀、苯哌丙烷等，无或少成瘾性，止咳效果肯定，临床已广泛应用。

(四)增加传出神经阈值的药物

其机制为改变呼吸道黏膜纤毛因素对传出神经或咳嗽感受器起作用，此类药物包括吸入型支气管扩张剂，如受体激动剂和抗胆碱能受体(异丙托溴铵)，对气道高反应和咳嗽型哮喘效果好。

(五)减弱呼吸肌收缩强度的药物

主要是神经肌肉阻断剂如泮库溴铵。此类药物应用有一定危险性，仅用于无法控制的痉挛性咳嗽以“阻断通气”，如用于进行性机械通气的早期患者，缓解人机对抗。

三、具体应用方法

(一)中枢性镇咳药

1.可待因(codeine，甲基吗啡)对延髓的咳嗽中枢有选择性抑制作用，镇咳作用强而迅速，疗效可靠，是一个标准止咳药。其治疗量对呼吸中枢无明显抑制作用，且兼有镇痛、镇静作用。口服用药后30～45 min起效，1 h左右达高峰，维持4 h。能抑制支气管腺体的分泌及纤毛运动，使黏液黏稠不易咳出。适用于各种原因引起的剧烈干咳及刺激性咳嗽，尤其适用于伴有胸痛的剧烈干咳;也用于缓解轻至中度疼痛。用法:口服，成人每次15～30 mg，每天3次。极量每次100 mg，每天250 mg。儿童镇痛每次0.5～1 mg/kg，镇咳为上述量的1/3～1/2。治疗量不良反应少见，长期应用可产生耐受性、成瘾性，也可产生便秘。一次口服＞60 mg时，一些患者可出现兴奋和烦躁不安。过量可出现呼吸中枢抑制。多痰黏稠者忌用。孕妇和哺乳期妇女慎用。

联邦止咳露(Anticol)每5 ml糖浆含有可待因5 mg、麻黄碱4 mg、氯化铵110 mg、氯苯那敏1 mg。菲迪克Pheticol(联邦止咳露二号，Anticol-No.2)糖浆剂:每5 ml含可待因5 mg、曲普利啶0.7 mg、麻黄碱7 mg、愈创木酚磺酸钾70 mg。口服:均为每天3次。成人每次15～20 ml，13岁以上儿童每次10～15 ml，6～12岁儿童每次10 ml，1～5岁幼儿，每次3～5 ml。

2.喷托维林(pentoxyverine，咳必清)对咳嗽中枢有选择性抑制作用，兼有较强的局麻作用和微弱的阿托品解痉作用，镇咳强度为可待因的1/3，无成瘾性，一次给药作用可持续4～6小时。本药吸收后部分经呼吸道排除，能对呼吸道黏膜产生局麻作用，大剂量可使痉挛的支气管松弛，降低呼吸道阻力，产生一定的末梢镇咳作用。多用于上呼吸道炎症引起的干咳，小儿疗效优于成人。用法:成人每次25 mg，每天3～4次;5岁以上小儿，每次6.25～12.5 mg，每天2～3次。偶有便秘、轻度头痛、头晕、口干、恶心、腹胀等。青光眼和心功能不全伴有肺淤血的咳嗽患者忌用。痰多者宜与祛痰药合用。

3.地美索酯(dimethonate，咳舒平)主要作用于呼吸中枢，也有局麻作用和支气管平滑肌松弛作用，因此也有末梢性镇咳作用。优点是起效快，口服5～15 min起效，持续3～5 h。用于呼吸道急性炎症引起的咳嗽，也可用于支气管镜检查引起的剧咳。口服;每次25～50 mg，每天3～4次。偶有嗜睡、恶心、眩晕、口唇麻木、过敏性皮炎等。长期服用对神经和肝脏有毒。多痰者忌用。

4.二氧丙嗪(dioxopromethazine，克咳敏)本药是异嗪结构中吩噻嗪环的硫原子引入双氧的衍生物，具有较强的镇咳、平喘作用。直接作用于咳嗽中枢，疗效强于可待因。可解除支气管平滑肌痉挛，促进支气管分泌，降低痰液黏性，有祛痰作用及抗炎和局部麻醉作用。还具有类似异丙嗪的抗组胺作用。用于治疗急性或慢性支气管炎和各种疾病引起的咳嗽、荨麻疹、过敏性哮喘、皮肤瘙痒症等。口服;每次5～10 ml，每天2～3次。极量每次10 mg，每天30 mg。一般为嗜睡、困倦、乏力等。

5.罗痛定(rotundine，颅痛定)本药是一种生物碱，具有镇痛、镇咳、催眠等作用。镇痛剂量下可出现轻度的催眠作用，因此特别使用于疼痛不能入睡的患者。对慢性持续性内脏钝痛效果较好，对急性锐痛、晚期癌症疼痛效果差。大剂量可产生较强的镇咳作用。口服后10～30 min产生镇痛作用，持续2～5 h。适用于胃和十二指肠溃疡的疼痛、肝胆系统疾病性疼痛、月经痛、分娩痛、紧张性失眠、痉挛性咳嗽尤其是夜间咳嗽影响睡眠者。用法:①镇痛，口服每次60～120 mg，每天1～4次;皮下或肌肉注射每次60～90 mg。②催眠:每次30～90 mg，睡前服。③镇咳:每次90～120 mg，每天1～2次，或睡前服。可出现眩晕、嗜睡、乏力、恶心和锥体外系统兴奋症状(震颤)。孕妇慎用。

(二)外周性镇咳药物

1.苯唑那酯(benzonatate，退嗽露)本药为的卡因的衍生物，属于局麻性末梢镇咳药，吸收后分布于呼吸道，对肺脏的牵张感受器及感觉神经反射有明显的抑制作用，抑制肺迷走神经反射，阻断咳嗽反射的传入冲动而产生镇咳作用。此外本药对咳嗽中枢也可能有抑制作用，但不抑制呼吸。服用后10～20 min起效，持续3～8 h。用于急性支气管炎、支气管哮喘、肺癌及肺炎引起的刺激性干咳、阵咳及外科手术后刺激性咳嗽。有报道，对于耐阿片类药物的肺癌患者，本药亦有较好的疗效。口服;每次50～100 mg，每天3次。个别患者可增至每次150～200 mg。可有轻度嗜睡、头晕、头痛、口干、胸闷等。偶有皮疹、鼻塞。口服时勿咀嚼，避免口腔麻木。多痰患者禁用。

2.左羟丙哌嗪(levodopropizine，levotuss)本药为一新型镇咳药，可能通过周围作用而抑制咳嗽，亦有认为是中枢性非麻醉性镇咳药。其止咳作用有剂量依赖性，不但减少咳嗽频率，还可降低咳嗽强度和时间。毒性很低，大剂量使用本药也无对呼吸系统的不良反应。口服本药60 mg后，40～60 min达峰浓度维持8 h以上。用于各种原因的咳嗽。口服;每次60 mg，每天3次。

3.干草流浸膏(extractum glycyrrhizae liquidum)为黏膜保护性镇咳药，口服时由于带有黏性，可在发炎的咽喉部表面形成薄膜，覆盖感觉神经末梢的感受器，使黏膜少受刺激。临床上多与其他镇咳祛痰药物制成复方制剂使用。本药还有缓解胃肠平滑肌痉挛即去氧皮质酮的作用。用于镇咳、溃疡病及慢性肾上腺皮质功能减退症的辅助治疗，也可用于治疗鼻窦炎、喉炎。口服;每次2～5 ml，每天2～3次。用于鼻窦炎、喉炎，可每次口服10 ml，每天3次，同时加服烟酸。长期服用可致浮肿、低血钾、高血压、头痛、麻木等。

复方甘草合剂(棕色合剂):每10 ml含甘草流浸膏1.2 ml、酒石酸锑钾2.4 ml、亚硝酸乙酯醑0.3 ml、甘油1.2 ml。具有镇咳祛痰作用，用于一般性咳嗽和上呼吸道炎症所致的中、轻度咳嗽。每次10 ml，每天3次;小儿每岁每次1 ml，每天3～4次。复方甘草片:每片含甘草浸膏0.1 g、阿片粉1.8 mg、酒石酸锑钾1 mg、苯甲酸钠2 mg、八角茴香油2 mg。用于一般性咳嗽。口服或含化，每次3～4片，每天3次。

四、临床注意事项

咳嗽治疗的总原则是如果病因明确，就主要进行病因治疗;如果病因不清，就针对咳嗽治疗。无论怎样，当咳嗽动作为完全无效功，影响患者休息或夜间睡眠或导致并发症发生与潜在危险时，应当使用止咳药物。但需要注意其治疗的目标是有效控制而不是完全消除咳嗽，完全消除咳嗽反射是相当危险的。当有气道炎症黏液分泌物增多时，不应强行抑制咳嗽，而应重点控制感染，以免使黏液滞留而加重感染，同时应与祛痰药合用。另外，需要注意药物的副作用，特别是具有成瘾性的药物不能长期服用。