肺部手术后胸腔引流多少ml

第五十三章　胸腔闭式引流术

胸腔闭式引流是胸外科应用较广的技术，是治疗脓胸、外伤性血胸、气胸、自发性气胸的有效方法。其以重力引流为原理，是开胸术后重建、维持胸腔负压、引流胸腔内积气、积液，促进肺扩张的重要措施。其目的是为了更好地改善胸腔负压，使气、血、液从胸膜腔内排出，并预防其反流，促进肺复张、胸膜腔闭合;平衡压力，预防纵隔移位及肺受压。对脓胸患者，应尽快引流，排除脓液，消灭脓腔，使肺及早复张，恢复肺功能。

一、适应证

急性脓胸、胸外伤、肺及其他胸腔手术后、气胸(张力性)。

二、禁忌证

结核性脓胸。

三、方法

(一)患者取斜坡卧位

手术部位应依体征、X线胸片或超声检查确定，并在胸壁作标记，常规皮肤消毒。术者戴无菌手套，铺无菌巾，局麻。

(二)首先用注射器作胸膜腔穿刺，以确定最低引流位置

做皮肤切口，用直钳分开各肌层(必要时切开)，最后分开肋间肌进入胸膜腔(壁层胸膜应注入足量局部麻醉剂)，置入较大橡胶管。引流管伸入胸腔之长度一般不超过4～5 cm，以缝线固定引流管于胸壁皮肤上，末端连接无菌水封瓶。

四、注意事项

1.保持引流管通畅，不使受压、扭转，逐日记录引流量及其性质和变化。

2.每日帮助患者起坐及变换体位，使引流充分通畅。

3.如系急性脓胸，术中宜取分泌物作常规检验、细菌培养及药物敏感试验。如为张力性气胸，可于病侧锁骨中线第2前肋间、腋前线或腋中线的第4或第5肋间处置管。

4.定期胸部X线摄片，了解肺膨胀和胸膜腔积液情况。

5.由于肋间血管和神经行走于肋骨下缘，为避免其损伤，分离肋间组织或插套管针时，应紧贴肋骨上缘进行。

6.胸腔引流管插入的深度因患者年龄和胸壁厚薄而定。原则是既要使液体或气体得到通畅引流，又要避免胸管阻碍肺的扩张或损伤肺组织，故插入不宜过深。对于成年人管端在胸腔内深度以3 cm左右较好;对于儿童为防止胸管插入过深和容易脱出，可用覃形管，使覃形头恰于胸腔内即可。

7.如气胸患者作插管闭式引流术后，气体源源不断从水封瓶溢出，数量持久不减少，应想到以下原因:①如为胸外伤患者，可能有较大的肺裂伤或支气管断裂;②如是自发性气胸，可能有小支气管与胸膜腔相通;③如插管处的胸壁切口较大或皮肤缝合不严，吸气时空气可从管周进入胸腔，呼气时由管内排出。

8.如气胸患者原来没有皮下气肿，插管引流后出现大量皮下气肿，可能的原因是:①引流管欠通畅;②插管部位皮肤缝合严密，但肋间软组织和插管之间有较大空隙，空气由管周逸入皮下。处理办法为弄通引流管，缝合肋间软组织消除与插管之间的空隙，或置新插管。

9.如胸腔插管引流后，水封瓶内液柱无波动或波动微弱，可能的原因有:①引流管扭曲;②血块或脓块堵塞;③胸壁切口狭窄压迫引流管;④肺膨胀或膈肌上升将引流管口封闭;⑤包扎创口时折压引流管。

五、术后护理常规

1.每日更换引流瓶1～2次(根据引流液情况而定)，并观察负压的大小和波动，了解肺膨胀的情况。如引流瓶内有大量泡沫存在影响气体的引流时，可在引流瓶内加入数滴95%的乙醇，以降低泡沫的表面张力，消除泡沫，保证引流通畅。为保持引流管通畅，手术后要经常挤压排液管，一般情况下，每30 min挤压1次，以免管口被血凝块堵塞。

挤压方法:①护士站于患者术侧，双手握住排液管距插管10～15 cm处，太近易使引流管牵拉引起疼痛，太长则影响挤压效果。挤压时两手前后相接，后面的手用力捏住引流管，使引流管闭塞，用前面手的食指、中指、无名指、小指指腹用力、快速挤压引流管，使挤压力与手掌的反作用力恰好与引流管的直径重叠，频率要快。这样可使气流反复冲击引流管口。防止血凝块形成而堵塞管口，然后两只手松开，由于重力作用胸腔内积液可自引流管中排出，反复操作。②用止血钳夹住排液管下端，两手同时挤压引流管然后打开止血钳，使引流液流出。遇到特殊情况时，如患者发生活动性内出血，应不停的挤压引流管。

2.每次换引流瓶时，要盖紧瓶盖，各部衔接要紧密，切勿漏气，连接引流管的管头要在液面下2～4 cm，以免空气进入胸膜腔。引流管长短要适度，一般为60～70 cm，过长不易引流，过短易滑脱，质地柔韧。水封瓶内装无菌盐水500 ml，液面低于引流管胸腔出口处60～70 cm，以防液体倒流进入胸膜腔。水封瓶及外接管应无菌消毒，有刻度。

3.经常巡视病房，观察引流情况，如瓶内液面是否有气体逸出或玻璃管内液面是否上下波动，引流管是否扭转、被压等，注意保持引流管通畅。引流出液体时，注意观察液体的性质、量、颜色，并作记录。由于开胸手术会有气体在胸腔残留，加上肺段切除或肺裂不全行肺叶切除后造成肺段面漏气，术后患者在咳嗽、深呼吸后会有气体自引流管逸出，这种现象是正常的，均可自行愈合。对于有严重漏气现象的患者不要鼓励咳嗽，以免使肺段面愈合时间延长，不利术后早期拔管。密切观察引流液的量、颜色、性质，正常情况下引流量应＜100 ml/h，开始为血性，以后颜色为浅红色，不宜凝血。若引流量多、颜色为鲜红色或暗红色，性质较黏稠、易凝血则疑为胸腔内活动性出血。其主要原因为术中局部止血不良，在患者拔除气管插管前因吸痰受刺激剧烈呛咳、麻醉清醒前患者强力挣扎等因素也可以引起术后急性大出血。若引流量＞100 ml/h，持续观察4～6 h未见减少，床边胸部X线显示凝固性血胸阴影，有呼吸循环障碍，脉搏＞120次/min，呼吸＞30次/min，则诊断胸腔内活动性出血需再次开胸止血。所以如果胸腔引流量＞100 ml/h，要及时报告医师。术后并发症除胸腔内出血外，还可能出现乳糜胸。其原因是胸导管或其某一主要分支的破裂所致，胸导管的损伤几乎发生于所有胸部外科手术之后，从损伤到临床上出现明显的乳糜胸有2～10 d的潜伏期。观察胸内负压，随时观察水封管中液面的波动情况，是引流管护理不可忽视的内容之一。随着胸膜腔内气体和液体的排出，残腔缩小，手术后48、72 h负压波动范围多为1～3 cm水柱，结合胸部X线片，根据患者具体情况考虑拔管。

4.当发现引流管不通畅时，应积极采取措施，用手挤压引流管或空针抽气或轻轻左右旋动引流管，使之通畅;如仍不通畅，则报告医生并协助再行处理。

5.搬动患者时，应注意保持引流瓶低于胸膜腔，以免瓶内液体倒流，导致感染;对有气体逸出的患者，需始终保持引流管通畅，绝不可随意夹管。

6.操作过程中，严格无菌操作和消毒隔离，常规应用抗生素，以防继发感染。

7.加强基础护理，如口腔护理、皮肤护理、褥疮护理，防止护理并发症。

8.如患者病情好转，呼吸改善，引流管无气体逸出，报告医生;夹管24 h照片复查，考虑拔管。

拔管指证:①生命体征稳定。②引流瓶内无气体溢出。③引流液体很少，引流量＜100 ml/h。④听诊余肺呼吸音清晰，胸片示伤侧肺复张良好即可拔管。

冬季拔管要注意给患者保暖，拔管前嘱其深吸气，然后屏住以免拔管时管端损伤肺脏或疼痛;拔管后立即用无菌纱布按压插管处伤口，以防气体进入胸腔。为防止气胸复发，拔管前胸腔内注射50%葡萄糖40 ml加四环素0.5 g，诱发胸腔内无菌性炎症使胸膜渗出，脏、壁层粘连。此时患者有不同程度的胸痛、发热，给予对症处理，同时鼓励患者不断更换体位。

9.拔管后24 h内要密切观察患者有无胸闷、憋气、呼吸困难、气胸、皮下气肿等;观察局部有无渗血渗液，如有变化，要及时报告医生及时处理。

六、特殊护理

(一)选择合适的体位

患者的体位以斜坡(床头抬高45°～60°，床尾抬高10°)卧位为宜，血压平稳后即可取斜坡卧位，既利于胸腔内积液流出，也利于呼吸及循环功能，还起到减轻切口张力的作用。避免引流管受压，经常挤压引流管，以免纤维素性物质沉着于引流管口内引起堵塞。如体位不当，部分积液残存于胸腔内时间一长，易造成粘连性胸膜炎，甚至造成包裹性积液而影响呼吸功能。临床上出现的引流不畅，多与体位不当有关，特别是脓胸患者采取有效的体位是至关重要的。咳嗽较剧时，给予镇咳剂，痰稠时口服化痰药或雾化吸入及静脉给药。并嘱患者或陪伴者一定要按住胸壁插管部位，否则引流管易脱落到皮下，导致皮下气肿。全麻术后完全清醒者，术后第1天晨协助其坐起，摇高床头，背后垫一薄枕，使其舒适。由于坐起活动，患者有时因疼痛而不愿合作。术后早期活动不仅可以预防术后并发症，有利机体康复，而且有利于引流，早期拔管，减轻痛苦。

(二)鼓励患者咳嗽

咳嗽有利引流，应鼓励患者咳嗽，以尽早排出肺内痰液和陈旧性血块，使肺复张，肺复张有利于胸腔内积气和积液的排出

对无力咳嗽者，护士一手按压切口，另一手的中指按压胸骨上窝处，刺激总气管，以引起咳嗽反射有利咳痰。手术和胸腔置管均可使肋间肌和膈肌运动受限，呼吸功能受到影响，使肺组织的弹性回缩减弱，肺泡和支气管内易积聚分泌物，并逐渐变黏稠，且不易被咳出。在术后第1天清晨给患者做超声雾化吸入，并要求每个护士能熟练作肺部听诊，如痰鸣音明显，立即给予雾化、拍背、协助排痰，直至肺部呼吸音清晰。

(三)抗感染

此法操作损伤大，易感染。

术前做好心理护理，术后使用适当镇痛剂。预防伤口感染，可每天在伤口周围滴入庆大霉素2次，每周可换药2次;如伤口感染，每天换药1次。换管后，用凡士林纱布填塞创口，覆盖纱布，保持伤口周围洁净及敷料干燥。

(四)止痛

疼痛较甚者，分别应用止痛剂，如去痛片、安定、强痛定若伤口感染化脓，拔管后用甲硝唑换药1周，多数伤口可愈合。

(五)心理护理

如气胸患者多数急诊入院，尤其初患由于疾病的折磨及知识的缺乏，常常惶恐不安，易加重病情。因此患者入院时要热情接待，态度和蔼，语言亲切，适当时机给予必要的解释及对疾病知识的宣教;鼓励患者战胜疾病，并举出类似抢救成功的病例，使患者从紧张状态中安静下来，以利于恢复健康。

(刘秀菊)