经皮肘正中中心静脉置管术()

第五十八章　经皮肘正中中心静脉置管术(PICC)

一、穿刺前的物品准备

可撕裂导入鞘，硅胶导管(导丝)，孔巾，方巾2块，10 ml注射器2个，皮肤消毒剂，无菌透明敷贴，胶带，纱布块，镊子，生理盐水，肝素盐水，无菌手套2副;正压接头1个。

二、操作步骤

患者平卧，手臂外展与躯干成90°。评估患者的血管状况。测量导管尖端所在的位置，采用上腔静脉测量法，即从预穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节，再向下至第3肋间隙。测量上臂中段周径(臂围基础值)，以供监测可能发生的并发症，如渗漏和栓塞。新生儿及小儿应测量双臂臂围。带无菌手套。应用无菌技术准备正压接头、抽吸生理盐水。铺无菌巾。按照无菌原则消毒穿刺点，范围10×10 cm。先用乙醇清洁脱脂，再用碘伏消毒。让两种消毒剂自然干燥。预冲导管——生理盐水润滑亲水性导丝。撤出导丝至比预计长度短0.5～1 cm处，按预计导管长度修剪导管。实施静脉穿刺:一旦有回血，立即放低穿刺角度推入导入针3～6 mm，确保导引套管的尖端也处于静脉内。送外套管，左手示指固定导引套管避免移位，中指压在套管尖端所处的血管上，减少血液流出，让助手松开止血带从导引套管中抽出穿刺针。置入PICC:用镊子夹住导管尖端，开始将导管逐渐送入静脉，用力要均匀缓慢，当导管进到肩部，让患者头转向穿刺侧，下颌靠肩以防导管误入颈静脉。置入导管余10～15 cm之后，退出套管并指压套管端静脉稳定导管从静脉内退出套管，使其远离穿刺部位，撕开套管并从置入的导管上剥下。在移去导引套管时要注意保持导管的位置，完全将导管置入预计深度。一手固定导管圆盘，一手移去导丝。一手固定导管圆盘，一手移去导丝。用生理盐水注射器(＞10 ml)抽吸回血，并注入生理盐水，确定是否通畅，连接正压接头。将体外导管放置呈S形弯曲，在圆盘上贴胶带，在穿刺点上方放置一小块纱布吸收渗血，覆盖一透明贴膜在导管及穿刺部位，贴膜下缘与圆盘下缘平齐，用第2条胶带在圆盘远侧交叉固定导管，第3条胶带再固定圆盘。拍X光片，确认导管尖端位置。

三、术后护理

(一)冲洗及封管

保持管道通畅，减少药物之间的配伍微粒，控制血液回流.

封管步骤

—S——生理盐水

—A——药物注射或输注

—S——生理盐水

—H——稀释肝素盐水

正压封管方法

肝素浓度配置

—儿童:10单位/ml

—成人:100单位/ml

选择10以上毫升注射器

绝不应用力推注任何药液

(二)更换敷料

1.更换敷料的原则更换敷料必须严格无菌操作技术;穿刺时建议使用无菌透明贴膜固定;透明贴膜应在导管置入后第一个24 h更换，以后每周更换1～2次或在发现贴膜被污染(或可疑污染)、潮湿、脱落或危及导管时更换;如需用纱布，通常应用于透明贴膜下面，这样的贴膜应每48 h更换1次。所有透明贴膜上应该清楚地记录更换敷料的时间。

2.更换敷料的方法无菌操作;用一只手稳定住导管的圆盘(hub)，另一只手将敷料向穿刺点上方(由下至上)撕下，以防导管脱出。变换导管圆盘位置，观察并确认导管没有发生移位。不要向体内插入已脱出的导管。消毒穿刺点，并使穿刺点完全干燥。

(三)测量并记录上臂周长

注意这一测量应在手臂外展90°，位于臂和肘之间(通常在肘上4横指)的部位进行。如果周长增加≥2 cm，这是发生血栓的早期表现，医生应特别注意。观察穿刺点情况。鼓励患者穿刺侧手臂活动，增加血液循环，预防并发症的发生。

(四)抽血

抽出2 ml弃掉，再抽所需血量;反复回抽4次后，抽取所需血量。注意抽血后要用生理盐水冲管，肝素盐水正压封管，必须将肝素帽内血液冲净。测血浓度/血培养不能从导管中抽取。

(五)导管的拔除

外展臂部，拆除敷料。消毒，戴手套，于靠近穿刺点处捏住导管，缓慢抽出，不可用暴力。压迫止血，贴敷料，检查导管完整性。嘱2～3 d洗澡，记录。

(邵珠美)