气管插管套管清理步骤

第五十九章　气管切开术

气管切开术是抢救危重患者的急救手术，保证呼吸道通畅的重要技术。在颈部切开皮肤及气管，将气管套管插入气管，患者直接经气管套管呼吸，并且可以管理呼吸道，经套管内吸除痰液。气管切开术分为常规气管切开和紧急气管切开。

一、适应证

1.颈部外伤累及咽喉、气管，或咽喉部疾病引起的上呼吸道梗阻、呼吸困难，咳嗽反射不良及呼吸道分泌物不能自行排出者

2.颅脑外伤、胸部手术或外伤、呼吸道烧伤、破伤风昏迷等导致患者咳嗽不良，痰液及分泌物存留引起的下呼吸道阻塞，各种原因造成的上下呼吸道阻塞。

3.开胸手术患者肺功能较差，手术后肺功能差，可手术后立即行气管切开，呼吸机辅助呼吸3～7 d，有利于呼吸道管理，预防呼吸功能衰竭。

4.进行呼吸支持，各种原因导致呼吸暂停或呼吸功能衰竭，需要长时间机械通气呼吸支持。

5.消灭死腔。气体交换是在肺泡和支气管中进行，较大的支气管和上呼吸道不参与气体交换，称为解剖死腔。气管切开对某些患者可消灭相当大的解剖死腔，因此可以改善通气效应。

二、术前准备

气管套管，一般选择内径为8～10 mm的套管，在使用前先充气检查套管的气囊有无破损。若常规气管切开，可在手术前先经鼻或口做气管插管，以保证通气。一般采用局麻，以1%～2%普鲁卡因或利多卡因麻醉颈前中线表皮、皮下、筋摸下。最合适的体位是仰卧位，肩下垫起，头向后仰，充分暴露颈前部及气管。

三、手术步骤

(一)常规气管切开

切口有横纵两种切口，纵切口操作方便，横切口术后瘢痕轻。横切口以前颈部中线为中心，胸骨切迹上3 cm，沿颈前皮肤横纹作对称之横切口，长4～5 cm。纵切口多见于紧急切口，于颈前正中，环状软骨至胸骨切迹上方，长4～5 cm。切开皮肤、皮下组织、颈阔肌浅筋膜后，用拉钩拉向两侧，可见两侧颈前肌接合于颈前正中白线。用直血管钳或直剪刀沿白线垂直上下分离，并用拉钩将分离的肌束均匀牵向两侧，暴露甲状腺峡部，峡部依据情况可选择钝性分离或切断。分离达气管前筋膜，为防止纵隔气肿，气管前筋膜不用分离。显露气管前壁，在第3、4气管软骨环之间作水平切口，长约1.0 cm。用组织钳夹起气管前壁，剪开气管前壁形成一个0.8～1.0 cm直径的圆形或椭圆性口。吸除分泌物，将两侧气管壁缝合固定于切口周围皮肤上各1针。将口径合适的气管套管插入气管内，根据气管插管内型置入合适的内套管。用布带环绕颈部，将气管套管固定，防止套管脱出。气管套管与切口之间放置无菌纱布，经常更换。

(二)紧急气管切开术

紧急气管切开时，最好采用皮肤垂直切口。于颈前正中在喉切迹下2.0～3.0 cm处开始切开颈前各层，切口长4.0～5.0 cm，显露气管。在环状软骨下直接纵行切开气管，可切断3个软骨环，弯钳撑开切口，插入气管套管。紧急气管切开只有条件限制，情况危急时才能采用。

(三)经皮气管切开术

手术方法由经皮肾插管造口术演化而来，相对于传统气管切开术，优点是迅速、有效、经济。患者体位、皮肤消毒及铺单与传统的气管切开相同。从环状软骨下缘起，垂直向下作1 cm长皮肤切口。将气管插管撤至顶端，位于声带下。将气管穿刺针以45°角斜向尾端刺入气管前壁，直到可抽出大量气体。把导丝及导管插入气管，引导直径逐步增大的扩张器扩张气管开口，直到合适大小。然后将气管插管通过扩张器及导丝和导管插入气管，撤出扩张器、导丝及导管，把插管缝于皮肤上。

四、并发症

(一)出血

术中大出血很少见，除非罕见的高位无名动脉受到损伤。前颈静脉或甲状腺峡部引起的少量出血，可以简单缝扎或用电凝控制。

(二)心跳呼吸停止

心跳呼吸停止是致命性并发症，原因可能是迷走神经反射引起，也可因不能迅速建立起通畅的气道、张力性气胸、阻塞性肺水肿或者给予慢性二氧化碳潴留的患者吸氧或气管插管被插到软组织或主支气管内引起。

(三)气胸和纵隔气肿

可由于胸膜的直接损伤，空气经过软组织界面进入胸腔或纵隔，或肺大泡破裂造成。成人气管切开术后气胸和纵隔气肿发生率0～4%。儿童更常见，因为儿童胸膜顶常高于锁骨。应尽可能减少气管周围的解剖，气管插管应在直视下看清楚插入气管，皮下气肿在数天内可自行吸收，术后应常规拍胸片检查除外气胸。

(四)伤口感染

气管切开是一个相对污染的清洁切口，但很快院内菌株就会在伤口生长，通常为假单胞菌和大肠杆菌。因为伤口是开放性的，有利于引流，所以一般不需要预防性使用抗生素。真正发生感染极少见，而且只需局部治疗，只有当出现伤口周围蜂窝织炎时才需要抗生素治疗。

(五)插管阻塞

插管可被黏稠的痰液和血凝块阻塞，也可因插管移位至周围软组织中，或由于开口顶在气管壁上而阻塞。如果吸痰后仍不能有效通气，应立即更换内管或整个插管。

(六)气管插管移位

早期插管移位或过早更换插管，有引起通气障碍的危险。多层皮下筋膜、肌肉束以及气管前筋膜彼此重叠，很容易使新形成的通道消失。如果不能立即重新找到插管的通道，应马上经口气管插管。气管切开处两端气管软骨环上留置的缝线在术后早期可以保留，一旦发生插管移位时，可帮助迅速找回插管通道。术后5～7 d各层筋膜可以愈合在一起，此时更换气管插管是安全的。

(七)吞咽障碍

与气管切开有关的主要吞咽问题是误吸。机械因素和神经生理学因素都可以造成不正常吞咽。机械因素包括:①喉提升能力减弱;②气管插管套囊压迫并阻塞食管，使食管的内容溢入气道。神经生理学因素包括:①喉的敏感性下降导致保护性反射消失;②慢性上呼吸道气体分流引起喉关闭失调。减少误吸最主要的是加强术后护理。

(八)气管狭窄

气管狭窄可发生在气管切开处、套囊处或气管插管的尖端附近。自从顺应性更好的大容量套囊出现以后，气管并发症已大大减少。长期气管切开插管后，气管的损伤主要是因为无弹性套囊内的高压引起气管黏膜缺血所造成。随后黏膜溃疡中的细菌生长繁殖，近而破坏气管软骨环，形成环行纤维瘢痕。因此，气囊内压力不应＞25 cmH₂O。定时监测套囊内压力，可以明显减少气管狭窄的发生率。

(九)气管食管瘘

气管切开术后气管食管瘘发生率＜1%。它可因手术不慎损伤气管后壁而引起，或因气管插管的局部刺激而造成。发现气管分泌物增多，或在机械通气时上消化道充满空气就应警惕这种并发症。第一步处理是尽快置入鼻胃管。关闭瘘口的手术方法很多，包括直接缝合关闭缺损、利用肌瓣或食管修补气管以及分期食管分流术。

(十)气管皮肤瘘

永久性气管皮肤瘘多发生于长期留置气管插管的患者。这种患者的上皮组织向内生长，形成与气管黏膜相连的通道。切除上皮通道，创面靠肉芽组织生长，绝大多数这种瘘都能愈合，也可以作局部转移皮瓣，皮瓣的一层作为内衬，而另一层盖于外面。

(十一)气管—无名动脉瘘

气管—无名动脉瘘是一种罕见但却致命的并发症，发生率＜1%，多数是由于插管直接压迫无名动脉所致。此并发症是由于气管切开部位低于第5气管软骨环，气管开口下移;或者由于无名动脉的位置过高。紧急正中胸骨切开并修补动脉是处理这种并发症的正确方法。一旦形成气管—无名动脉瘘，预后极差。

(张百江　宋平平)

参考文献

1.黄孝迈.手术学全集胸外科卷［M］.北京:人民军医出版社，1995:58－62.

2.赵凤瑞译.普通胸部外科学［M］.沈阳:辽宁教育出版社，1999:91－297.