第六十一章 经皮肺穿刺活检术
X线、CT、MRI在胸部疾病的诊断和疗效评价方面有重要的临床价值，但是仅仅能从影像学方面提供诊断线索，并不能从病理学上确定诊断。痰细胞学、纤维支气管镜检查对部分中心性肺部病变可以确定诊断，但对周围性肺部病变的诊断比较困难。因此，肺周围性病变的病理学诊断不得不求助于其他的病理学诊断方法，如经皮肺穿刺活检术。近年来，随着影像学和细胞生物学技术的发展和穿刺针的改进，超声、CT、MRI引导下经皮肺穿刺活检术在肺部疾病的诊断方面得到广泛应用。此方法具有操作简单，安全可靠，患者痛苦小，严重并发症少，阳性率及准确性高等优点。据文献报道，超声引导的经皮肺穿刺活检术可以诊断＜3 cm的病灶，而CT引导的经皮肺穿刺活检术可以诊断＜1 cm的病灶。
一、目的
为肺周边部位病变的诊断提供病理学依据。
二、适应证
肺部周围性、局限性块状、结节状及浸润性阴影或弥漫性病变，经非侵入检查方法未能明确诊断者;肺部感染性病变，痰液检查不能确定致病菌者;肺部原发性恶性肿瘤，需要组织学分型，以便指导治疗者;原发不明的肺部转移癌，需要明确病灶的组织来源者;肺部周围孤立性肿块用影像学、痰细胞学、纤维支气管镜等检查方法不能确定病理者。
三、禁忌证
患者不能控制咳嗽或不配合者;有凝血功能障碍者;呼吸道急性感染者;患有严重的肺动脉高压者;穿刺针经过的部位有大疱性肺气肿者;肺内阴影怀疑棘球囊肿、动脉瘤或动静脉畸形者;病变邻近心脏和大血管，或在第1前肋以上者;周围型肺癌有手术切除可能者，不宜活检，以免癌细胞扩散;凡经纤支镜能达到同样检查目的者，应首选纤维支气管镜检查;严重心肺功能不全者。
四、术前准备
向患者及其家属讲明手术的目的、意义及危险性;血常规、出凝血时间、心电图;备好胸穿包、载玻片、肺活检针(负压抽吸活检针、细胞收集器活检针、切割活检针、钻取活检针、启动钻活检针)、局麻药等。
五、操作方法
(一)定位
患者取卧位(根据病变部位可采用仰卧位、俯卧位、侧卧位等)，在B超、X线、CT下对活检病变的位置进行准确定位，测量进针深度及角度，选好穿刺点，离肿物离皮肤最近而又避开血管、神经、肺大疱为宜，并用龙胆紫在皮肤标记。
(二)消毒及麻醉
以穿刺点为中心常规消毒、铺巾、2%利多卡因逐层麻醉胸壁。
(三)进针
在穿刺点部位的肋骨上缘穿刺(如系两肺弥漫性病病，可从肩胛骨下端第7或第8肋间或腋后线处进针)，当针尖接近病灶时，嘱患者暂停呼吸，将针尖刺入病灶。判断是否刺中病灶的参考标准是:①穿刺针遇到实质性肿块时有阻力感;②转动患者体位和移动荧光屏，针尖始终和阴影不分离;③从吸出物可以进一步判断，若穿刺针在实质性肿块内，持续负压吸引才有少量血液及小组织块吸出;穿刺针在囊肿内，吸出的是囊内容物。
(四)取标本
再行正、斜、侧位透视，确定针尖进入病灶后，拔出针芯，迅速接上20 ml注射器;再次嘱患者暂停呼吸，将针尖刺入病灶深部，抽拉注射器产生负压;并将穿刺针旋转数次或做戳刺动作，以利于肿瘤组织游离和取出，最后在轻微负压下拔出穿刺针。若用切割活检针，则将针刺入病灶后，迅速将针芯推进，然后固定针芯，将套管前推复位，连同针芯一同拔出。
(五)标本的处理
根据需要先留普通细菌和结核菌培养标本，然后涂片查找细菌和肿瘤细胞。取出的组织可用固定液固定，组织涂片用95%乙醇固定，组织针取出的有形组织用10%甲醛固定，经过滤后石蜡包埋，做小组织块切片。
(六)患者的处理
在穿刺过程中应随时注意患者的反应和感觉。穿刺活检后的患者应在检查室内休息3 h，然后胸透，以便及时发现有无血、气胸等并发症。对门诊患者，在离开之前应向患者或家属进一步交代注意事项。
六、准确性及影响因素
经皮肺穿刺活检对肺内病变诊断的准确性在80%以上，影响准确性的因素主要有病灶的大小、位置、良恶性、深度，穿刺针的类型及粗细。
(一)病灶大小
小病灶的准确性低于大病灶。
(二)病变性质
良性病变活检得到足量标本较恶性病变困难，同时良性病变异型性小，细胞形态特异性差，良性病变活检诊断的准确性低。
(三)病变位置
中心性病灶较周围性病灶活检技术要求高，下肺野病变受患者呼吸状态影响大，对穿刺点准确性有一定的影响。
(四)穿刺针
穿刺针的类型及粗细对诊断的准确性影响取决于得到的样本量。
(五)其他
患者的配合情况及病理学医生的诊断水平也是影响诊断准确性的潜在因素。
七、注意事项
术后10 min、4 h、24 h分别进行胸透，观察有无气胸。小量气胸无需处理，大量或张力性气胸需穿刺或插管排气。注意有无咯血，如有较大咯血，应及时处理。胸透发现液气胸者，应抽液检查，明确有无血胸发生。
八、并发症
(一)气胸
气胸是最常见的并发症，虽然此并发症不难处理，但必须认真对待，否则可造成严重后果。患者年龄越大，病灶越小，病变位置越靠中心，肺气肿越严重，穿刺针的外径越粗，进针的次数越多，术者的经验越少越容易发生气胸。预防:①选择肿块距胸壁最近的部位进针;②穿刺针刺过或退出胸膜时，嘱患者屏住呼吸，迅速刺过或退出胸膜，避免多次穿过胸膜;③穿刺后向针道注射自体血2 ml;④穿刺完毕后，嘱患者术侧卧位1 h。处理:①让患者安静卧床休息;②轻度气胸可自行吸收，无需处理;③中度气胸可用注射器抽气;④重度气胸应行胸腔闭式引流。
(二)出血
其原因主要是不能正确掌握适应证、禁忌证和操作方法，刺入胸主动脉、动脉瘤、肝和脾可出现此种并发症。预防:①在选择病例时要注意禁忌证。②病灶距胸壁深度＞3 cm时，一般不用切割针或粗针取标本。肺周边部一般无大血管和大支气管，肺内出血只能形成血肿，不易发生出血窒息。③对危险性大的患者，建议在手术室内进行穿刺活检并准备好气管插管，一旦发生出血窒息，以便及时进行处理。
(三)空气栓塞
气体进入肺静脉、左心房、左心室进而进入体循环，是一种少见但危险的并发症。其有以下原因:①穿刺针刺入肺静脉，当患者吸气时大气压超过肺静脉压，气体经开放的气道直接进入肺静脉;②气体经肺微血管进入肺动脉进而进入肺静脉;③穿刺针穿过肺组织、支气管或肺静脉时产生支气管静脉瘘，肺泡内或支气管内气体沿瘘管进入肺静脉。临床表现为意识不清、抽搐、失明、大小便失禁，心律紊乱、心肌梗死甚至心跳骤停。空气栓塞重在预防，措施包括:①卧位穿刺，禁坐位、立位穿刺;②嘱术中、术后患者平静呼吸，不要咳嗽、打喷嚏或用力憋气;③拔出针芯时嘱患者暂停呼吸，迅速连接注射器。处理:①嘱患者左侧卧位或垂头仰卧位，阻止左心房内残余气体进入体循环;②立即吸入100%纯氧以促进气栓吸收或进行高压氧疗。
(四)针道种植
使用细针进行肺穿刺抽吸活检时，可以发生细菌、肿瘤细胞针道种植，此并发症的发生率很低，约为0.012%。如果用单针穿刺，负压吸引，针尖吸住一块瘤组织。因为肺组织柔软，弹性好，穿刺针携带着瘤块容易通过。但胸壁结构紧密，阻力大，瘤块不容易通过胸膜、肌肉、纤维结缔组织和皮肤，瘤块中途脱落造成针道种植。如果用套管针穿刺，取标本针外面有外套针保护，可避免此并发症的发生。
(五)其他
感染、皮下气肿等。
(郭其森 曾洪生)
参考文献
1.Chang YC，Yu CJ，Lee WJ，et al.Imprint cytology improves accuracy of computed tomography-guided percutaneous transthoracic needle biopsy［J］.Eur Respir J.2008，31(1):54－61.
2.Priola AM，Priola SM，Cataldi A，et al.CT-guided percutaneous transthoracic biopsy in the diagnosis of mediastinal masses:evaluation of 73 procedures.［J］.Radiol Med.2008，113(1):3－15.
3.Basnet SB，Thapa GB，Shahi R，et al.Computed tomography guided percutaneous transthoracic fine needle aspiration cytology in chest masses［J］.JNMA J Nepal Med Assoc，2008，47(171):123－127.
4.Liao WY，Chen MZ，Chang YL，et al.US-guided transthoracic cutting biopsy for peripheral thoracic lesions less than 3 cm in diameter［J］.Radiology，2000，217(3):685－691.
5.Wallace MJ，Krishnamurthy S，Broemeling LD，et al.CT-guided percutaneous fine-needle aspiration biopsy of small(＜or=1-cm)pulmonary lesions［J］.Radiology，2002，225(3):823－828.
6.Mostafa MG，Islam MN，Rahman MA，et al.Unguided percutaneous transthoracic fine needle aspiration cytology in the diagnosis of the peripheral lung lesions［J］.Bangladesh Med Res Counc Bull，1999，25(1):1－5.
7.Subhannachart P，Tangthangtham A，Koanantakool T，et al.Percutaneous transthoracic needle aspiration biopsy of localized lung lesions under fluoroscopic or ultrasound guidance［J］.J Med Assoc Thai，1999，82(3):268－274.
8.Ohno Y，Hatabu H，Takenaka D，et al.CT-guided transthoracic needle aspiration biopsy of small(＜or=20 mm)solitary pulmonary nodules［J］.AJR Am J Roentgenol，2003，180(6):1 665－1 669.
9.Nosari A，Anghilieri M，Carrafiello G，et al.Utility of percutaneous lung biopsy for diagnosing filamentous fungal infections in hematologic malignancies［J］.Haematologica.2003，88(12):1 405－1 409.
10.Tangthangtham A，Subhannachart P，Tungsagunwattana S.Transthoracic aspiration cytology for the diagnosis of thoracic infection［J］.J Med Assoc Thai，2001，84(5):688－692.
11.Shaham D.Semi-invasive and invasive procedures for the diagnosis and staging of lung cancer.I.Percutaneous transthoracic needle biopsy［J］.Radiol Clin North Am，2000，38(3):525－534.
12.Louren? o R，Camacho R，Barata MJ，et al.CT-guided percutaneous transthoracic biopsy in the evaluation of undetermined pulmonary lesions［J］.Rev Port Pneumol，2006，12(5):503－524.
13.Gürkan OU，Topu Z，Ozdemir N，et al.Repeated unintentional transthoracic needle aspiration of a pulmonary hydatid cyst［J］.Scand J Infect Dis，2001，33(12):941－942.
14.Wildberger JE，Biesterfeld S，Adam GB，et al.Refinement of cytopathology of CT-guided fine needle aspiration biopsies with additional histologic examination of formalin-fixed blood-clots［J］.Rofo.2003，175(11):1 532－1 538.
15.Odell MJ，Reid KR.Does percutaneous fine-needle aspiration biopsy aid in the diagnosis and surgical management of lung masses［J］.Can J Surg，1999，42(4):297－301.
16.陈钢，叶宁，张鹏，等.经皮肺穿刺活检诊断肺癌(附80例报告)［J］.天津医药2001，29(12):754－755.
17.许民生，周星帆，王书智，等.CT导向经皮肺活检在临床上的应用［J］.江苏医药杂志，2001，27(7):511－512.
18.徐妹丽，金春梅，费日杰.CT引导下经皮肺穿刺活检在肺癌诊断中的应用4 8例分析［J］.中国误诊学杂志，2008，8(24):5 975－5 976.
19.Tomabechi M，Kato K，Sone M，et al.Cerebral air embolism treated with hyperbaric oxygen therapy following percutaneous transthoracic computed tomography-guided needle biopsy of the lung［J］.Radiat Med，2008，26(6):379－383.
20.Ghafoori M，Varedi P.Systemic air embolism after percutaneous transthorasic needle biopsy of the lung［J］.Emerg Radiol，2008，15(5):353－356.
21.Mokhlesi B，Ansaarie I，Bader M，et al.Coronary artery air embolism complicating a CT-guided transthoracic needle biopsy of the lung［J］.Chest，2002，121(3):993－996.
22.Um SJ，Lee SK，Yang DK，et al.Four cases of a cerebral air embolism complicating a percutaneous transthoracic needle biopsy［J］.Korean J Radiol，2009，10(1):81－84.
23.Yoshikawa T，Yoshida J，Nishimura M，et al.Lung cancer implantation in the chest wall following percutaneous fine needle aspiration biopsy［J］.Jpn J Clin Oncol，2000，30(10):450－452.
24.Matsumoto K，Ashizawa K，Tagawa T，et al.Chest wall implantation of thymic cancer after computed tomography-guided core needle biopsy［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2007，32(1):171－173.
25.Shimamoto H，Inaba Y，Yamaura H，et al.Chest wall dissemination of nocardiosis after percutaneous transthoracic needle biopsy［J］.Cardiovasc Intervent Radiol，2007，30(4):797－799.
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
