冠脉钙化斑块左心室供血减弱气短

实验六　心血管系统疾病

一、目的与要求

（1）掌握动脉粥样硬化、高血压、心肌梗死、风湿病、亚急性感染性心内膜炎的病理改变及临床病理联系。

（2）熟悉心肌炎、心肌病、克山病的病理改变。

二、实验内容

（一）基础实验

1．复习相关的组织学知识

正常心脏：心脏呈前后略扁的圆锥形，大小与本人右拳相似，男性心脏重约270g，女性心脏重约240g。心内、外膜光滑，左室壁厚0．8～1．2cm，右室壁厚0．3～0．4cm。其瓣膜的周径：二尖瓣为10cm，三尖瓣为12cm，主动脉瓣为7．5cm，肺动脉瓣为8．5cm。瓣膜菲薄，腱索细长，富有弹性。

血管：构成血管壁的三种基本成分是内皮、平滑肌和结缔组织，形成了内膜、中膜和外膜。动脉分为三种类型：①大动脉或弹性动脉，包括主动脉及其主要分支；②中动脉或肌性动脉，如冠状动脉和肾动脉及其分支；③小动脉，通常指管径小于2mm的动脉。

2．大体标本观察

（1）主动脉粥样硬化

胸、腹主动脉内膜有少量浅黄色条纹，微微隆起于内膜表面（脂纹），还可见到大量瓷白色的纤维斑块和浅黄色的粥样斑块，粥样斑块隆起于内膜表面。有的斑块表面破裂形成溃疡。斑块在腹主动脉后壁和肋间动脉开口处多见。

（2）脑动脉粥样硬化

脑动脉粥样硬化病变以Willis环和大脑中动脉最显著，动脉内膜呈不规则增厚，管壁变硬，可见黄白色斑块，血管伸长、弯曲，管腔狭窄甚至闭塞。

（3）冠状动脉粥样硬化

冠状动脉开口于主动脉窦内，于冠状动脉开口处见淡黄色斑块隆起于内膜表面，使冠状动脉开口狭窄。冠状动脉粥样硬化多见于左前降支，其次为右冠状动脉。动脉横切面见粥样斑块呈半月形隆起，使血管腔狭窄，靠近心肌的一侧病变较重。有时，在硬化的冠状动脉内可见血栓形成，使冠状动脉管腔完全阻塞。

（4）心肌梗死

多数标本梗死部位在近心尖的左室前壁及室间隔的前2/3处，但也可更为广泛。梗死区心壁明显变薄，梗死灶形状不规则，大小不等，质软，呈灰黄色，无光泽（与新鲜标本比较）。部分标本由于伴有出血而呈暗红色。较陈旧的病变组织，由于纤维化而呈灰白色。梗死区的心内膜处可有附壁血栓形成，如梗死累及心外膜，则有纤维素渗出，个别标本由于梗死区心壁变薄，在心腔压力作用下，这部分心壁向外膨出形成“室壁瘤”。在心肌梗死的标本上也可见到冠状动脉粥样硬化病变，观察时应注意冠状动脉。

（5）高血压性心脏病

心脏体积增大，重量增加。左心室壁明显增厚，乳头肌、肉柱增粗，心腔不扩张（向心性肥大）。部分标本的左心室心肌肥厚，伴心腔扩张，表现为心尖钝圆，乳头肌、肉柱扁平，二尖瓣、主动脉瓣口径变大。

（6）小动脉硬化性固缩肾（原发性颗粒性固缩肾）

肾体积缩小，重量减轻，表面呈均匀一致的细颗粒状。切面的皮质变薄，皮质和髓质分界不清，于皮质和髓质交界处可见小动脉由于硬化而哆开。肾盂黏膜光滑，周围脂肪组织增多。

（7）高血压性脑出血

高血压性脑出血常发生于基底节、内囊，其次为大脑白质、脑桥和小脑。多有大出血灶，出血区域的脑组织被完全破坏，形成囊腔，其内充满坏死的脑组织和凝血块，有时出血范围较大，可侵入侧脑室。

（8）风湿性疣性心内膜炎

二尖瓣闭锁缘上可见到一排米粒大小的疣状赘生物，如串珠状，呈半透明，略带白色（在有的标本中，这些赘生物互相融合），与瓣膜附着牢固，不易脱落。瓣膜仍较薄，仅在赘生物附着处轻度增厚。

（9）风湿性瓣膜病（狭窄或闭锁不全）

二尖瓣纤维性增厚、变形、无光泽、质硬、无弹性，瓣膜联合处相互粘连，二尖瓣口径变小，此为二尖瓣狭窄。左心房后壁内膜见纤维化增厚而变得粗糙，左心室可轻度缩小。

有的标本二尖瓣的腱索明显增粗、缩短，瓣膜增厚、卷曲、变形，当心室收缩时，二尖瓣不能完全关闭，此为二尖瓣关闭不全。左心房、左心室均有一定程度的扩张，随着病情发展右心房、右心室也扩张，心呈球形。

（10）亚急性感染性心内膜炎

二尖瓣或主动脉瓣上有黄褐色或灰棕色的赘生物，呈息肉状、鸡冠状或扁平状，大小不等，质脆，易脱落，赘生物附着在瓣膜对向血流的一面。瓣膜变形、增厚、穿孔或有溃疡形成，相应的心腔扩张，心壁肥厚。

（11）痨型克山病

心脏体积增大，重量增加，外观上近球形，心腔扩张，以左心室显著。心壁变薄，乳头肌、肉柱变扁平。在心壁切面上，尤其在心肌内层，可见散在的灰白色条索状或片块状瘢痕灶，略有凹陷，心室壁可有附壁血栓。

（12）扩张性心肌病

心脏肥大，重量增加，可达500g以上（诊断标准：男性大于350g，女性大于300g）。心室和心房均明显扩张，心脏呈球形，心尖钝圆。心室壁略增厚或正常，两心室内膜可增厚、纤维化，心室和心房内可有附壁血栓形成。在晚期，由于心腔高度扩张，瓣膜环随之扩张，常导致二尖瓣和三尖瓣相对性关闭不全。

（13）肥厚性心肌病

心脏体积增大，重量增加。双心室壁明显肥厚，心腔缩小。室间隔肥厚显著，超过左心室游离壁（两者之比大于1．3，正常值为0．95），明显突向左心室，致使左心室腔及其流出道狭窄。

3．组织切片观察

（1）主动脉粥样硬化

动脉内膜局部增厚，斑块表面纤维组织增生，并有透明变性（纤维帽）。纤维帽下见大量粉染的无定形物质（图6－1（a）），其中散在许多菱形、斜方形的针状裂隙（胆固醇结晶）。斑块内尚可见蓝染的钙盐沉积，其底部和边缘可见肉芽组织和少量泡沫细胞，泡沫细胞的细胞质丰富、透亮，呈泡沫状，细胞核位于细胞中央或偏于一侧（图6－1（b））。动脉的中层平滑肌萎缩变薄。

图6－1　主动脉粥样硬化

（2）主动脉粥样硬化（苏丹Ⅲ染色）

在动脉内膜斑块内可见许多染成橘红色的大滴状物质及黄色微细小滴，这就证明了在斑块内有很多中性脂肪和脂质，另可见许多菱形、针状结晶，为胆固醇结晶（图6－2）。

（3）冠状动脉粥样硬化

冠状动脉内膜呈半圆形增厚，使管腔变窄（图6－3）。增厚部分的内膜表面有大量纤维组织增生，其下方可见淡染的脂质沉积。在脂质沉积区域可见胆固醇结晶裂隙及泡沫细胞。在部分标本中，斑块表面有血栓形成。斑块边缘有少量淋巴细胞、单核细胞浸润。

（4）心肌梗死

心肌梗死一般表现为凝固性坏死。心肌细胞横纹消失，细胞核也消失，细胞质呈均质红染或呈粗颗粒状。梗死灶边缘心肌细胞肿胀，细胞质内出现红染的粗颗粒状物及宽窄不等的横带（即收缩带，为心肌缺血的表现）（图6－4），该处可见心肌间质水肿，中性粒细胞浸润。

图6－2　主动脉粥样硬化（苏丹Ⅲ染色）

图6－3　冠状动脉粥样硬化

图6－4　心肌梗死

（5）高血压性心脏病

心肌细胞增粗、变长，有分支，细胞核大、深染，细胞核形状不规则。

（6）高血压性肾病

肾小球入球动脉（细动脉）管壁增厚，呈均质红染的玻璃样变性。弓形动脉及小叶间动脉（小动脉）内膜的胶原纤维及弹力纤维增生，内弹力膜分裂，中膜平滑肌细胞增生，胶原纤维及弹力纤维增生，管壁增厚（呈洋葱皮样），管腔变窄。部分肾小球萎缩，出现玻璃样变，附近的肾小管也萎缩或消失。另见部分肾小球代偿肥大，肾小管扩张，腔内可见蛋白管型，以及间质纤维组织增生和淋巴细胞浸润。

（7）风湿性心肌炎

心肌间质特别是小血管周围可见椭圆形、梭形或不整形的Aschoff小体形成（图6－5）。高倍镜下见该小体中央为伊红染色、絮状、无结构的碎裂物质（纤维素样坏死），其外为Aschoff细胞，该细胞体积大，为梭形或多边形，细胞质丰富，略带嗜碱性。细胞核大而染色质疏松，细胞核仁明显，核膜清楚，细胞核的横切面形态似“枭眼”状，细胞核的纵切面似毛虫状。有的Aschoff细胞的细胞核为双核或多核（Aschoff巨细胞）。此外，还有少量淋巴细胞、单核细胞和浆细胞浸润。心肌间质可有不同程度水肿，反复发作者可见梭形瘢痕。

（8）亚急性感染性心内膜炎

心瓣膜上的赘生物由血小板、纤维素、细菌菌落、炎性细胞和少量坏死组织构成，赘生物在瓣膜附着处，可见不同程度的肉芽组织增生和淋巴细胞、单核细胞及少量中性粒细胞浸润（图6－6）。有时还可看到心瓣膜的原有病变，如风湿性心内膜炎的病变。

（9）痨型克山病

心肌病变新、旧病灶并存，但以形成陈旧性瘢痕为主，切片中心的肌纤维虽可见到颗粒变性、水变性、凝固性和溶解性坏死（图6－7），但病变较轻，且范围较小。主要病变表现为大量纤维组织增生所形成的陈旧性瘢痕灶，瘢痕灶主要分布于心肌内层。

图6－5　风湿性心肌炎

图6－6　亚急性感染性心内膜炎

（10）心肌病

心内膜增厚，可比正常时增厚2～3倍。心肌细胞广泛肥大，细胞核大，形状不规则、浓染；肥大和萎缩的心肌交替排列，细胞质可见粉染颗粒、空泡变性及灶状肌溶解（液化性坏死）；心肌细胞周围及心肌间质纤维化（图6－8）。

图6－7　痨型克山病

图6－8　心肌病

图6－9　心肌炎

（11）心肌炎

心肌细胞有不同程度的变性、坏死。间质明显充血、水肿，有大量单核细胞和淋巴细胞浸润（图6－9），慢性病例可见大量纤维组织增生和瘢痕形成。

4．绘图及描述

画出冠状动脉粥样硬化、风湿性心肌炎的病理组织学特点，并进行描述。

5．思考题

（1）二尖瓣狭窄和二尖瓣关闭不全是如何产生的？在心脏和全身可以引起哪些后果？

（2）冠状动脉粥样硬化的病变特点是什么？可以引起哪些严重后果？

（3）患高血压病时，其主要器官的病理改变是什么？与动脉粥样硬化间的关系如何？

（二）综合型/创新型实验

1．临床病理讨论

病史摘要

患者，女，38岁。六年前出现左侧肘关节疼痛，继而相继出现双侧膝关节、右侧踝关节肿胀、疼痛。五年前开始自觉心跳，气短，心前区疼痛，住院治疗后好转出院，其后反复发作。两个月前突感畏寒、发热，并有左季肋部疼痛。一周前右胸部疼痛。

体格检查：体温40℃，脉搏98次/分，呼吸急促，重病容，心界向左侧扩大，第一心音减弱，心尖区及主动脉瓣区可闻及收缩期及舒张期杂音，肝在右季肋下可触及3cm，脾在左季肋下可触及1cm。

实验室检查：血常规检查见白细胞总数为18×10⁹个/L，红细胞总数为2．25×10¹²个/L。

治疗经过：入院后曾用大剂量青霉素、链霉素治疗，病情不见好转，高热不退，皮肤出现针刺样疼痛和淤点，头昏及右侧肢体瘫痪，病情危急，医治无效死亡。

临床诊断：风湿性心脏病，感染性心内膜炎，心衰，败血症。

尸检摘要

体表检查见颜面及下肢水肿，体腔检查见左侧胸腔有700mL淡黄色、半透明液体，心包腔内有性质相同的液体20mL，腹腔内有类似液体450mL。

心：体积增大，重量为395g，外观近似球形，心尖钝圆。左心腔明显扩张，左心室壁厚度为1．6cm，乳头肌、肉柱变扁平，尚可见附壁血栓，二尖瓣也有增厚。突出病变为主动脉瓣增厚、变硬、卷曲、穿孔，瓣膜上见大小不等、呈息肉状或不规则形的赘生物附着，赘生物质脆，呈黄褐色。镜下见赘生物主要由血小板和纤维素组成，其深部可见蓝染的菌团。赘生物与瓣膜附着处可见较多的成纤维细胞、新生的毛细血管和少量淋巴细胞。另外，可见瓣膜纤维组织黏液变性、纤维素样坏死。心肌间质小血管旁可见梭形瘢痕病灶。

肺：右肺下叶近胸膜面见一略呈三角形的病灶，呈暗紫红色，与周围肺组织分界较清楚，质地硬，轻轻挤压各肺叶切面，可见泡沫样液体溢出。镜下见肺泡腔内有较多淡粉染水肿液及红细胞。三角形病灶区的肺组织结构消失，坏死灶内有大量红细胞。

脾：被膜下见一楔形病灶，呈黄白色，质地较硬，周围有一黄褐色带围绕，病灶处被膜凹陷。脾质软，被膜紧张，刀刮脾切面有果酱样物（脾泥）被刮下。镜下脾窦内见较多红细胞和中性粒细胞，尚可见一处脾的正常组织结构消失，呈粉染、无结构、颗粒状。

肾：见与脾楔形病灶相同的病变几处。镜下为片状红染区域，细胞核消失或模糊不清，但肾小球、肾小管的轮廓尚可辨认。

脑：在左侧大脑顶部可见一非整形病灶，该处脑组织坏死并液化，仅留下一囊腔。

肝：体积增大，被膜紧张，切面处可见红、黄相间的条纹。镜下见肝小叶中央静脉扩张，肝细胞索变窄，肝细胞内可见边缘较清楚的空泡，肝窦扩张充满红细胞。

讨论题

（1）请根据临床和病理资料作出本病例的病理诊断。

（2）分析本病例的发生、发展过程。

（3）从病理学的角度解释下列临床症状和体征是如何产生的。

①关节疼痛；

②心跳，气短，肝、脾肿大，心脏增大，下肢水肿及腹腔积液；

③左季肋部刺痛；

④右侧肢体瘫痪；

⑤高热，白细胞总数升高，贫血，皮肤淤点。

（4）请比较肺、脾、脑的灶状病变属于何种性质，它们之间又有何不同？

（5）试分析该病例中患者死亡的原因。

2．创新型实验

早期心肌梗死的鉴定：

（1）实验目的：掌握早期心肌梗死的检测方法。

（2）实验原理：早期心肌梗死因心肌坏死时间短，还没有出现明显的形态学改变，但此时缺血、缺氧的心肌细胞已出现功能、代谢的变化。

（3）实验步骤：

①观察早期心肌梗死的HE染色切片。

②查资料，选择恰当的实验方法进行鉴定。

③实验设计。

④完成实验过程。

⑤结果分析。

（4）实验方法：Mallory磷钨酸苏木精染色法（PTAH）或Nagar－Olsen染色法、Poley染色法。

Mallory磷钨酸苏木精染色法（PTAH）：

①石蜡切片常规脱蜡至水。

②在高锰酸钾液中氧化5～10min。

③用自来水洗2次，用1%草酸漂白2min。

④用自来水洗，蒸馏水洗2次。

⑤浸入Mallory磷钨酸苏木精液中12～24h。

⑥用95%乙醇分化。

⑦用无水乙醇脱水，用二甲苯透明，封片。

Nagar－Olsen染色法：

①石蜡切片常规脱蜡至水。

②加入明矾苏木精液10～30s。

③用自来水洗5min，蒸馏水洗2次。

④浸入碱性复红液中3min。

⑤用蒸馏水洗5～10s。

⑥用纯丙酮洗5s。

⑦用0．1%苦味酸纯丙酮液分化5～15s。

⑧用纯丙酮脱水，二甲苯透明，封片。

Poley染色法：

①石蜡切片常规脱蜡至水。

②浸入焦油紫草酸液中15min。

③用自来水洗2min，再用蒸馏水洗。

④在1%磷钨酸水溶液中媒染15min。

⑤用自来水洗3min，蒸馏水洗2次。

⑥加入复合染色液内，于60℃染25～30min。

⑦用0．5%冰醋酸水溶液速洗1次。

⑧用95%、100%乙醇脱水。

⑨用二甲苯透明，封片。

（5）实验结果：

①Mallory磷钨酸苏木精染色法（PTAH）：缺血、缺氧早期病变的心肌呈紫蓝色或棕黄色，细胞核、神经胶质纤维、纤维素、横纹肌等呈蓝色，胶原纤维、网状纤维、软骨基质及骨呈黄色或玫瑰红色，粗弹力纤维可染成浅紫色。

②Nagar－Olsen染色法：缺氧心肌、红细胞呈红色，正常心肌呈黄色或黄棕色，细胞核呈蓝色。

③Poley染色法：缺氧心肌呈红色，细胞核呈紫色，其他组织呈绿色。

赵瑞波　王艳艳（哈尔滨医科大学）