实验十 泌尿系统疾病
一、目的与要求
（1）掌握急性感染后性肾小球肾炎、新月体性肾小球肾炎、慢性硬化性肾小球肾炎、肾癌、尿路上皮癌的病变特点及临床病理联系。
（2）熟悉急性肾盂肾炎、肾母细胞瘤的病变特点。
二、实验内容
（一）基础实验
1．复习相关的组织学知识
泌尿系统主要包括肾脏、输尿管、膀胱和尿道。
肾脏：正常肾脏体积约为11cm×6cm×3cm，重约120g，呈豆状，表面光滑，暗红色（经固定后呈灰白色），切面皮质厚约0．5cm，皮质和髓质分界清楚，近肾门处为肾盂和肾盏，呈鹿角状，黏膜光滑菲薄、呈灰白色，肾盂腔容积约10mL。正常成人肾小球直径约为217μm，每个肾小球有48～100个细胞核（儿童约为80个），分为5～8个小叶，毛细血管袢呈花瓣状；肾近曲小管位于肾小球附近，由单层锥形上皮覆盖，细胞分界不清，细胞质呈嗜酸性；远曲小管为立方上皮，细胞分界清楚，细胞质略呈嗜碱性；肾球囊外层被覆壁层上皮细胞，内层的脏层上皮细胞覆盖在毛细血管丛表面；肾间质主要由结缔组织、毛细血管和小静脉构成。
输尿管：长20～30cm，管壁较薄，管径为0．5～1．0cm。
膀胱：囊性器官，正常时黏膜有多少不等的皱襞，在尿道口及输尿管口处形成膀胱三角区。
2．大体标本观察
（1）急性感染后性肾小球肾炎（急性弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎）
肾体积增大，被膜紧张，肾表面充血而呈红色，称为大红肾。有时可见弥漫分布的小出血点，又称蚤咬肾。切面可见肾皮质增宽，纹理模糊，但与肾髓质分界清楚。有时也可见到小出血点。
（2）慢性硬化性肾小球肾炎
肾体积明显缩小，颜色苍白，质地坚实，硬度增加。表面呈弥漫性细颗粒状，颗粒大小比较一致，形成颗粒状固缩肾。切面可见肾皮质因萎缩而变薄，纹理模糊不清。个别小动脉哆开，管壁增厚，肾盂周围脂肪组织增多。
（3）急性肾盂肾炎
肾体积增大，被膜紧张，表面充血，可见散在的黄白色病灶（即脓肿）。病灶周围有紫红色充血、出血带，病灶之间的肾组织基本正常。切面髓质内可见黄色条纹，向皮质延伸。皮质和髓质均可见大小不等的脓肿灶，有的脓性渗出物流失形成脓腔，周围有充血及出血。肾盂黏膜粗糙，有黄白色脓性渗出物覆盖。
（4）肾癌
肾体积增大，在肾的上极（或下级）可见一个圆形肿物，与邻近的肾组织分界明显，有假被膜形成。切面癌组织呈灰白色，常因伴有出血、坏死、软化和钙化而呈红、黄、灰白相间的多种色彩，但由于标本固定时间较长，这种多色性并不十分明显。
（5）尿路上皮癌
在膀胱黏膜表面，可见一圆形乳头状肿物，乳头细长呈绒毛状，肿瘤底部较宽，向膀胱壁内浸润性生长。
（6）肾母细胞瘤
肿瘤为单个实性肿物，呈圆形，常有假被膜，边界清楚，肿瘤呈均质性，质柔软，切面呈鱼肉样，为灰白色或灰红色，切面质地和颜色多样化是本肿瘤的特点。肿瘤可有钙化、出血、液化性坏死或囊性变。
3．组织切片观察
（1）急性感染后性肾小球肾炎（急性弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎）
该病变为弥漫性的，但以肾小球病变为主。大部分肾小球体积增大，其中有的肾小球以增生性变化为主，表现为肾小球内细胞数明显增多（主要是系膜细胞及血管内皮细胞），中性粒细胞、单核细胞浸润。内皮细胞肿胀，毛细血管腔狭窄。病变严重的肾小球毛细血管壁发生纤维素样坏死（图10－1）。肾小管上皮细胞肿胀，细胞质内有粉染的细颗粒，管腔内见蛋白管型、颗粒管型、红细胞管型等。肾间质充血、水肿，有炎性细胞浸润。
图10－1 急性感染后性肾小球肾炎
图10－2 慢性硬化性肾小球肾炎
（2）慢性硬化性肾小球肾炎
肾小球相对集中、靠拢，大部分肾小球体积缩小，发生硬化和透明样变性，后者为粉染无结构的毛玻璃样物，称为“玻璃球”（图10－2）。周围相应的肾小管也萎缩甚至消失，被增生的纤维组织代替，而且有较多淋巴细胞浸润。另一部分结构尚正常的肾小球体积增大，其所属肾小管也呈代偿性肥大、扩张。部分肾小管腔内能见到蛋白管型和颗粒管型。间质小动脉管壁增厚，管腔变小，内膜纤维化。
（3）新月体性肾小球肾炎
切片中可见大量肾小球形成新月体，肾小球球囊壁层上皮细胞增生形成细胞性新月体，并与肾小球毛细血管袢粘连（图10－3）。有的肾小球几乎全被环形的纤维化新月体所代替，仅中心部残存少量毛细血管袢和坏死物，此为纤维性新月体。
图10－3 新月体性肾小球肾炎
图10－4 急性肾盂肾炎
（4）急性肾盂肾炎
其病理组织学特征为出现灶状间质性化脓性炎症或脓肿、肾小管腔内中性粒细胞积聚、肾小管坏死。病灶内肾小球、肾小管均已坏死，大量中性粒细胞浸润，其中可见坏死组织的碎片（图10－4）。部分病灶可形成较大的脓肿，与周围肾组织分界清晰。肾小管腔内可见白细胞管型，少数肾小管内有蛋白管型。肾间质血管扩张、充血，有大量中性粒细胞浸润。
（5）肾癌
肾癌最常见的类型是透明细胞癌（图10－5），癌细胞体积大，呈圆形或多边形，轮廓清楚，细胞质丰富，为透明或颗粒状，细胞核小，深染，位于细胞中央或边缘，间质有丰富的毛细血管和血窦。其次为乳头状癌，癌细胞体积一般较小，为立方形或矮柱状，呈乳头状排列，细胞质嗜伊红染色并含有细颗粒，细胞核小，圆形，淡染。
（6）尿路上皮癌
镜下见尿路上皮乳头状癌，乳头粗大，癌细胞排列层次明显增多，细胞分化差，细胞和细胞核的大小不一，细胞核深染，核分裂象多见，可见病理性核分裂象，癌细胞排列紊乱，极性消失（图10－6）。若分化较差时，很少看到乳头状结构，并向深部组织浸润。
（7）肾母细胞瘤
该肿瘤具有肾脏不同发育阶段的组织学特征。细胞类型有三种，即间叶组织细胞、上皮样细胞和胚基幼稚细胞。间叶组织细胞多为黏液性或纤维性，呈梭形或星形，可出现横纹肌、骨、软骨等分化。上皮样细胞体积小，呈圆形、多边形或立方形，可形成小管或小球样结构。胚基幼稚细胞为小圆形或卵圆形原始细胞，细胞质少。
图10－5 肾透明细胞癌
图10－6 尿路上皮癌
4．绘图及描述
画出慢性硬化性肾小球肾炎、尿路上皮癌的结构特点，并进行描述。
5．思考题
（1）急性感染后性肾小球肾炎患者出现血尿、蛋白尿、少尿和高血压的病理学基础是什么？
（2）急性感染后性肾小球肾炎和弥漫性硬化性肾小球肾炎病变在大体形态和组织学上如何鉴别？
（3）弥漫性硬化性肾小球肾炎和慢性肾盂肾炎在病理改变上有何不同？
（4）肾癌最常转移至何处？
（二）综合型/创新型实验
1．临床病理讨论
病史摘要
患儿，男，9岁，学生。3周前无明显诱因出现咽部肿痛，服用阿莫西林后症状消失。近两日出现发热、乏力、厌食、腰部钝痛，自觉尿量减少，尿色发红，呈洗肉水样。晨起时眼睑水肿，继而双下肢水肿，住院治疗。
体格检查：血压110/90mmHg，体温37．9℃；眼睑水肿，扁桃体肿大；双肺呼吸音清晰；心界不大，心律齐；双侧输尿管走行区无压痛，双肾区有轻微叩击痛；双踝部水肿，指压凹陷性不明显。
实验室检查：血沉降速率48mm/h，血红蛋白含量110g/L。尿常规检查：尿蛋白（＋），尿红细胞（＋＋＋），颗粒管型（＋）。血尿素氮（BUN）含量8．2mmol/L（正常值为3．2～7．8mmol/L），血肌酐（Scr）含量131μmol/L（正常值为40～110μmol/L）。
临床诊断：急性感染后性肾小球肾炎。
肾活检病理摘要
获取的肾活检组织约29mm。石蜡切片内有18个肾小球，冰冻切片内有7个肾小球，半薄切片内有8个肾小球，共计33个肾小球。
HE染色：在石蜡切片的18个肾小球中，有2个肾小球球囊壁层上皮增生，形成小型细胞性新月体。其余肾小球体积增大，细胞数增多，弥漫性毛细血管内皮细胞及系膜细胞增生，中性粒细胞、单核细胞浸润，毛细血管阻塞。肾小管上皮细胞细胞质中可见粉染颗粒，管腔内可见蛋白管型、颗粒管型、红细胞管型。
免疫荧光检查：IgG（＋＋＋）、IgM（＋）、IgA（±）、补体C3（＋＋＋）分布于毛细血管壁及系膜区，呈颗粒状荧光。
电镜检查：上皮细胞下可见驼峰状电子致密沉积物，肾小球系膜细胞增生，毛细血管内皮细胞增生，中性粒细胞浸润，致毛细血管腔变窄。基底膜未见增厚，肾小管上皮细胞基底褶肿胀、增宽，线粒体肿胀，肾间质内可见较多中性粒细胞。
讨论题
（1）试分析该病例中水肿、少尿、血尿、蛋白尿、高血压形成的机制。
（2）哪种肾小球肾炎在临床上主要表现为急性肾炎综合征？急性肾炎综合征常有哪些表现？
（3）急性肾炎综合征与肾病综合征有何不同？
（4）急性感染后性肾小球肾炎转归如何？
赵瑞波（哈尔滨医科大学）
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