弥漫性血管内凝血

第九章　弥漫性血管内凝血

学习目标

掌握：弥漫性血管内凝血的概念、原因。

熟悉：弥漫性血管内凝血的发病机制、影响因素及临床表现。

了解：弥漫性血管内凝血的分期及分型、防治原则。

弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）是指在某些致病因子的作用下，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，而引发的以凝血功能异常为主要特征的全身性病理过程。这一过程中，微循环内有广泛的微血栓形成，消耗了大量凝血因子和血小板，进而继发性纤维蛋白溶解功能增强，临床上患者出现出血、休克、脏器功能障碍和溶血性贫血。

一、病因和发病机制

（一）正常人体的凝血、抗凝血与纤溶系统

正常人体存在着凝血、抗凝血和纤维蛋白溶解系统，它们处于动态平衡状态，这样，既可有效地防止了出血，又保持了血管内血液畅通。凝血过程是一系列凝血因子相继酶解激活的过程，这一过程包括内源性凝血和外源性凝血两条途径。内源性凝血途径是指完全依靠血浆中的凝血因子完成凝血过程，一般从因子Ⅻ的激活开始；外源性凝血途径是依靠血管外组织释放的因子Ⅲ来启动凝血过程。上述两条途径的共同路径是激活因子Ⅹ而生成凝血酶原酶，该酶激活凝血酶原为凝血酶，凝血酶使纤维蛋白原转变为纤维蛋白多聚体，导致血液凝固。

血浆中的抗凝系统主要包括两种物质即抗凝血酶Ⅲ和肝素。抗凝血酶Ⅲ能封闭Ⅱa、Ⅶ、Ⅺa、Ⅻa和Ⅹa的活化中心，使这些因子失活，从而起到抗凝作用。肝素能与抗凝血酶Ⅲ结合，提高抗凝血酶Ⅲ与凝血酶的亲和力，使凝血酶迅速失活，达到抗凝目的。

纤维蛋白溶解系统简称纤溶系统。纤溶系统包括纤维蛋白溶解酶原、纤维蛋白溶解酶、纤溶酶原激活物和纤溶抑制物。纤溶过程包括两个步骤：纤溶酶原被激活成为纤溶酶；纤溶酶可使纤维蛋白裂解，分割成许多可溶性的小肽，称为纤维蛋白降解产物（fibrin or fibrinogen degradation product，FDP）。它们多具有抗凝作用。

（二）弥散性血管内凝血发病机制

1．血管内皮细胞损伤，激活内源性凝血系统

细菌、病毒、高热、抗原抗体复合物、持续的缺血、缺氧、酸中毒、败血症时的细菌内毒素等，可使血管内皮细胞发生损伤，使其下面的胶原暴露，启动内源性凝血系统。另一方面，损伤的血管内皮细胞可释放组织因子，启动外源性凝血系统。

2．组织严重破坏，激活外源性凝血系统

组织因子（凝血因子Ⅲ）是一种脂蛋白复合物，广泛存在于体内各种组织细胞内。在外科大手术、严重创伤、产科意外、恶性肿瘤或实质性脏器的坏死等情况下，组织严重损伤或坏死，导致组织细胞中组织因子大量释放入血，激活外源性凝血系统。

3．血细胞大量破坏，释放各种促凝物质

恶性疟疾、异型输血、急性溶血性贫血时，红细胞大量破坏，可释出大量的ADP与红细胞素，促进血小板聚集和释放反应，进而加速凝血过程。正常的中性粒细胞和单核细胞内有促凝物质。在严重感染、体外循环和急性早幼粒细胞性白血病时，白细胞大量破坏，这些物质就大量释放入血，通过启动外源性凝血系统而引起DIC。内毒素、免疫复合物、凝血酶等都可直接损伤血小板，促进它的聚集。

4．其他促凝物质进入血液

如羊水、转移的癌细胞、某些蛇毒、蜂毒等进入血液，均可促进凝血发生。

二、影响弥散性血管内凝血发生发展的因素

凡能促进血液凝固的因素均可诱发DIC，应及早采取相应的措施。

（一）单核吞噬细胞系统功能受损

单核吞噬细胞系统具有吞噬及清除循环血液中的凝血酶、其他促凝物质、纤维蛋白、纤溶酶、纤维蛋白（原）降解产物以及内毒素等物质作用。因此，当应用大量皮质激素、肝硬化或脾切除时，因单核吞噬细胞系统功能障碍，对血液中的促凝物质清除减少，易诱发DIC的形成。

（二）肝功能严重障碍

肝脏产生的某些抗凝物质如抗凝血酶Ⅲ（AT－Ⅲ）减少；肝脏内对凝血因子Ⅸa、Ⅹa及Ⅺa的清除灭活减少；肝细胞如有大量坏死，又可释放组织因子等物质。这些因素均增加了血液的凝固性，加剧或促进DIC的形成。

（三）血液的高凝状态

生理情况下，孕妇妊娠四个月以后，血液逐渐趋向高凝状态，到妊娠末期最为明显。因此，产科意外（如宫内死胎、胎盘早期剥离、羊水栓塞等）时DIC的发生率较高。

酸中毒是引起血液高凝状态的又一个重要因素。酸中毒可直接损伤血管内皮细胞，启动内源性和外源性凝血系统；血液pH值降低，使肝素的抗凝活性减弱，而凝血因子的活性升高；此外，酸中毒还使血小板的聚集性加强。

（四）微循环障碍

严重微循环障碍，常有血流淤滞，使局部凝血物质浓度升高，同时还使大量血细胞，特别是血小板相互聚集。血流淤滞还造成局部的缺血、缺氧和酸中毒，使局部血管内皮细胞损伤而激活凝血过程，这些因素均有利于DIC的发生。

三、弥散性血管内凝血的发展过程及分型

（一）分期

根据DIC的病理生理特点及发展过程，典型者一般可分为三期。

1．高凝期

在致病因子作用下，凝血系统被激活，血中凝血酶含量增多，广泛微血栓形成。DIC形成的微血栓主要是纤维蛋白血栓，常发生在真毛细血管和微静脉中。此时的表现以血液高凝状态为主。部分患者（尤其是急性DIC者）临床症状不明显。实验室检查可发现凝血时间缩短，血小板黏附性增高等。

2．消耗性低凝期

由于高凝期大量的微血栓形成，凝血因子、血小板因消耗而减少，引起血液凝固性降低，此时常伴有继发性纤溶系统激活，血液处于低凝状态，所以患者常有皮肤、黏膜和脏器出血的表现。实验室检查可见血小板含量明显减少，凝血时间显著延长等。

3．继发性纤溶亢进期

此时，凝血酶及活化的凝血因子ⅩⅡa激活了纤溶系统，造成大量纤溶酶产生，进而使纤维蛋白降解，FDP大量生成，患者大多有严重的出血倾向。

（二）分型

1．根据DIC的发生速度分型

（1）急性型：可在数小时或1～2日发生，临床表现以出血和休克为主，分期不明显，病情发展迅速。常见于严重感染、休克、羊水栓塞、异型输血、急性移植物反应等。

（2）慢性型：发病缓慢，病程较长，临床表现不明显，常以某些实验室检查异常或某脏器功能不全为主要表现，有的病例甚至只在尸检中才被发现有慢性DIC。临床上常见于恶性肿瘤、胶原病、慢性溶血性贫血等。

（3）亚急性型：可在数天内逐渐发生，临床表现介于急性DIC和慢性DIC之间，常见于恶性肿瘤转移、宫内死胎等。

2．按机体的代偿情况分型

（1）失代偿型：以急性DIC常见。由于凝血因子和血小板消耗过度，机体一时难以充分代偿，患者常有明显的出血和休克，实验室检查血小板，纤维蛋白原低于正常值。

（2）代偿型：以轻症DIC多见，此时凝血因子和血小板的消耗与肝脏、骨髓的代偿处于动态平衡状态，临床表现无明显出血，实验室检查无明显异常，临床诊断较困难，可向失代偿型DIC转变。

（3）过度代偿型：主要见于慢性DIC。患者因过度代偿，促使凝血因子和血小板的生成超过消耗，临床表现不明显，实验室检查可见纤维蛋白原短暂性升高。

四、机体的代谢功能变化与临床表现

DIC时，机体代谢功能变化及临床表现复杂多样，并随原发疾病的不同而异，在各种表现中以出血及微血管中微血栓的形成最为突出。

（一）出血

DIC患者最初的临床表现为出血，可表现为皮肤淤点、淤斑、呕血、黑便、咯血、血尿、牙龈出血、鼻出血等。出血程度轻者创口（手术创面或采血部位）渗血不止；重者多部位大量出血。尸检可见，在脑、心肌、肾上腺、肺和肾脏等脏器毛细血管和小静脉内发现微血栓，同时在血管周围有局灶或弥漫性出血。引起出血的机制为凝血物质的大量消耗、继发性纤溶系统激活、纤维蛋白（原）降解产物（FDP）的形成、血管损伤等。

（二）器官功能障碍

DIC患者尸检或活检时，常发现微血管（特别是毛细血管与微静脉）内有微血栓存在。它们可出现在全身各处，也可以在局部形成。轻症者造成个别器官部分功能障碍，重症者则可引起多系统器官功能衰竭，甚至死亡。其原因主要为：微血管中广泛的微血栓形成，阻塞受累器官的微循环，致使组织缺氧，局灶性变性坏死，并逐步产生功能障碍，临床表现依受累器官的不同而不同：若在肺，可损害呼吸膜，引发呼吸困难、肺出血，甚至呼吸衰竭。若在肾脏，可导致双侧肾皮质出血性坏死和急性肾功能衰竭，产生少尿，蛋白尿、血尿等症。若在肝，则可致肝功能衰竭。若累及中枢神经系统，可出现意识模糊、嗜睡、昏迷、惊厥等症状。上述脏器功能衰竭的临床表现，在临床上通常以综合表现的形式存在。

（三）休克

急性DIC常伴发休克，其发生的主要机制如下。①广泛的微血栓形成使微循环受阻及严重出血时的血容量减少，导致回心血量减少；DIC过程中产生的FDP、5－羟色胺、组胺等使微血管壁通透性增高，血浆外渗，使回心血量进一步减少。②冠状血管内微血栓形成可造成心肌缺血、缺氧，导致心肌收缩性减弱，引起心功能降低。③DIC时激肽系统被激活而产生的缓激肽，除增加血管壁通透性外，还有强烈的扩血管作用，降低外周阻力，使血压下降。

DIC可引起休克，而晚期休克又可发生DIC，二者互为因果，形成恶性循环。

（四）贫血

DIC患者有时可出现一种特殊类型的贫血，即微血管病性溶血性贫血。这种贫血除有溶血性贫血的特征外，还包括外周血涂片中可见某些形态特殊的变形红细胞，称为裂体细胞。其外形呈盔甲形、星形、新月形等，本质为红细胞碎片。这些碎片由于脆性高，极易发生溶血。

裂体细胞的产生是由于微血管中在微血栓形成的早期，纤维蛋白细丝在微血管腔内形成细网，当循环中的红细胞流过纤维蛋白细丝形成的网孔时，会黏着、滞留或挂在纤维蛋白丝上，在血流的不断冲击下，引起红细胞破裂，从而形成形态各异的红细胞碎片。

五、弥散性血管内凝血的防治原则

（一）积极防治原发病

积极预防和迅速去除导致DIC的致病因素，是防治DIC，提高治愈率的一项重要措施。如积极控制感染和败血症等。某些轻型DIC祛除病因后可以恢复。

（二）改善微循环

主要目的在于疏通被微血栓阻塞的微循环，改善组织器官的血液灌注量。可采用扩充血容量、解除血管痉挛等措施。

（三）重建凝血与纤溶间的动态平衡

在DIC的高凝期和消耗性低凝期，适当应用肝素、抗凝血酶Ⅲ来及时阻断高凝血状态。在肝素抗凝治疗后，可酌情输注新鲜全血或血浆、浓缩血小板等，尽快建立凝血与纤溶间的新的平衡。

小　结

能力检测

一、名词解释

弥散性血管内凝血　微血管病性溶血性贫血

二、简答题

1．简述DIC的发展过程分期及各期特点。

2．为什么DIC患者常有广泛出血？

三、单项选择题

1．DIC最主要的病理特征是（　　）。

A．凝血物质大量消耗　　B．纤溶系统活性亢进

C．凝血功能障碍　　　　D．大量微血栓形成　　　E．出血

2．DIC时血液凝固障碍表现为（　　）。

A．血液凝固性增高　　　B．先高凝后转为低凝

C．先低凝后转为高凝　　D．纤溶系统活性增高　　E．纤溶系统失活

3．严重创伤引起DIC的主要原因是（　　）。

A．凝血因子被激活　　　B．组织因子大量入血

C．红细胞和血小板受损　D．继发创伤性休克　　　E．大量失血

4．产科意外容易诱发DIC，主要是由于（　　）。

A．单核巨噬细胞系统功能低下　　B．血液处于高凝状态

C．纤溶系统活性增高　　　　　　D．微循环血液淤滞

E．纤溶系统失活

5．单核－巨噬细胞系统功能障碍诱发DIC的原因是（　　）。

A．体内大量血管内皮细胞受损

B．循环血液中促凝物质的生成增加

C．循环血液中促凝物质的清除减少

D．循环血液中凝血抑制物减少

E．纤溶系统失活

6．微血管病性溶血性贫血的发病机制主要是（　　）。

A．微血管内皮细胞大量受损

B．纤维蛋白丝在微血管腔内形成细网

C．血小板的损伤　　　D．小血管内血流淤滞　　　E．饮食缺铁

四、病例分析

患者，男性，28岁，急性肝炎入院，半月前自觉周身不适，乏力，厌油腻，食欲减退。一周前上述症状加重来院治疗。

体格检查：神志清楚，皮肤巩膜黄染，肝大。实验室检查：血红蛋白100g/L、白细胞3．8×10⁹/L、血小板120×10⁹/L，入院后虽经积极治疗，但病情逐渐加重。入院一周后，皮肤出现淤斑，血小板50×10⁹/L，10日后血小板30×10⁹/L，第16日大量便血、呕血，血小板25×10⁹/L，尿量不足100mL，血压下降，最后昏迷死亡。

问题：

1．试分析该患者发生DIC的原因是什么？

2．患者发生出血的原因和机制是什么？

（张俊会）