癌转移淋巴结生长速度

第二节　肿瘤的特性

一、肿瘤的一般形态和结构

（一）肿瘤的大体形态

1．肿瘤外形

肿瘤的外形多种多样（图12－1），有息肉状、乳头状、绒毛状、结节状、分叶状、囊状、弥漫性肥厚状、溃疡状和浸润性包块状等。肿瘤形状上的差异一般与其发生部位、组织来源、生长方式和肿瘤的良恶性密切相关。

2．肿瘤的大小

肿瘤的大小不一，差别悬殊，小者极小甚至在显微镜下才能发现，如原位癌；大者直径可达数十厘米，可重达数千克乃至数十千克。肿瘤的大小与肿瘤的性质、生长时间和发生部位有关。生长于体表或大的体腔（如腹腔）内的肿瘤有时可长得很大；生长于狭小腔道（如颅腔、椎管）内的肿瘤则一般较小。大的肿瘤通常生长缓慢，生长时间较长，且多为良性。恶性肿瘤一般生长迅速，短期内即可发生转移甚至导致患者死亡，故一般长得不大。

3．肿瘤的数目

多数肿瘤为单发，少数可以同时或先后发生多个原发肿瘤，其性质相同，但并非转移，而是各自分别原发的肿瘤，如多发性子宫平滑肌瘤。

图12－1　肿瘤的外形和生长方式示意图

4．肿瘤的颜色

良性肿瘤的颜色一般接近其来源的正常组织，如血管瘤多呈红色或暗红色，脂肪瘤呈黄色，黑色素瘤呈黑褐色。恶性肿瘤的切面多呈灰白或灰红色，但可因其含血量的多少，有无变性、坏死、出血，以及是否含有色素等，而呈现各种不同的色彩。

5．肿瘤的硬度

肿瘤的硬度一般较周围正常组织硬，而且与肿瘤的种类、肿瘤细胞与间质的比例及有无变性、坏死等有关，如：骨肿瘤质硬、脂肪瘤质软；肿瘤细胞多而间质少的肿瘤一般较软，肿瘤细胞少而间质多者则较硬；肿瘤组织发生坏死时变软，有钙盐沉着（钙化）或骨质形成（骨化）时则变硬。

（二）肿瘤的组织结构

肿瘤的组织结构多种多样，但是，除绒毛膜癌和白血病以外（无间质），几乎所有肿瘤组织的成分都可分为实质和间质两部分（图12－2）。

（1）肿瘤的实质是肿瘤细胞的总称，是肿瘤的主要成分。肿瘤的生物学行为以及每种肿瘤的特殊性是由实质决定的。不同的肿瘤具有不同的实质，根据实质的形态、排列的结构及其产物，可以判断肿瘤的组织起源、良恶性以及确定肿瘤的命名。肿瘤的实质通常只有一种成分，但少数肿瘤可以含有两种甚至多种实质成分，如癌肉瘤等。

（2）肿瘤的间质一般由结缔组织和血管组成，可有淋巴管。间质成分不具特异性，对肿瘤实质起支持和营养作用。通常生长缓慢的肿瘤，其间质血管较少；而生长迅速的肿瘤，其间质血管较丰富。

二、肿瘤的异型性

肿瘤组织无论在细胞形态和组织结构上，都与其来源的正常组织有不同程度的差异，这种差异称为异型性。差异性大者，表示肿瘤组织与其来源的正常组织相似度越低，即肿瘤的分化程度越低，恶性程度越高。所以，肿瘤的异型性越大，分化程度越低，恶性程度越高，反之亦然。

图12－2　肿瘤的实质和间质

注：图为乳腺髓样癌，实质为癌细胞聚集成团，间质为血管和结缔组织，两者分界清楚。

肿瘤的异型性大小是区别肿瘤性增生和非肿瘤性增生、诊断肿瘤良恶性以及判断恶性肿瘤的恶性程度高低的主要组织学依据。有的恶性肿瘤主要由未分化细胞构成，称为间变性肿瘤。间变指的是恶性肿瘤细胞缺乏分化的状态，异型性显著。异型性表现在组织结构和细胞形态两个方面。

（一）肿瘤组织结构的异型性

肿瘤组织结构的异型性是指肿瘤组织在空间排列方式上（包括细胞的极向、排列的结构及其与间质的关系等）与其来源的正常组织的差异。

良性肿瘤的细胞异型性不明显，一般与其来源的正常细胞相似，因此诊断良性肿瘤的主要依据是其组织结构的异型性。如平滑肌瘤的肿瘤细胞和正常平滑肌细胞很相似，只是其排列与正常平滑肌组织不同，呈编织状而且排列致密。

恶性肿瘤组织结构异型性明显，肿瘤细胞排列更为紊乱，失去正常的排列结构、层次或极向。例如，从平滑肌组织发生的恶性肿瘤——平滑肌肉瘤，肿瘤细胞丰富，且大小不等，间质胶原纤维很少，排列更紊乱，与正常平滑肌组织的结构差别明显。

（二）肿瘤细胞的异型性

良性肿瘤细胞的异型性很小，与其来源的正常细胞很相似。恶性肿瘤分化差，细胞具有高度的异型性，表现在以下方面。

1．肿瘤细胞的多形性

恶性肿瘤细胞形态及大小极不一致，但普遍较正常细胞大，有时出现瘤巨细胞。也有少数分化很差的肿瘤如肺小细胞癌，其肿瘤细胞较正常细胞小，大小也较一致，多为圆形，胞质少，具有明显的胚胎幼稚性，是肺癌中恶性度最高的类型。

2．肿瘤细胞核的多形性

恶性肿瘤细胞核的体积大（核肥大），胞核与胞质的比例较正常增大（正常为1∶（4～6），恶性肿瘤细胞则接近1∶1）。核大小、形状和染色不一，并可出现双核、多核、巨核或奇异形核。核内染色加深，染色质呈粗颗粒状，分布不均匀，常堆积在核膜下，使核膜显得增厚。核仁肥大，数目也增多。核分裂象常增多，特别是出现不对称性、多极性及顿挫性等病理性核分裂象时，对诊断恶性肿瘤具有重要的意义（图12－3）。

图12－3　恶性肿瘤的细胞异型性及病理性核分裂象

注：恶性肿瘤细胞异型性明显，病理性核分裂象多，可见多极核分裂（箭头所示）。

3．肿瘤细胞胞质的改变

恶性肿瘤细胞的胞质内由于核蛋白体增多而多呈嗜碱性。有些肿瘤细胞可产生异常分泌物或代谢产物而具有不同特点，如激素、黏液、糖原、脂质、角质和色素等，有助于对其进行区别。

三、肿瘤的生长与扩散

（一）肿瘤的生长

1．肿瘤的生长速度

各种肿瘤的生长速度有较大的差别，主要取决于肿瘤细胞的分化成熟程度。良性肿瘤生长缓慢，可长达几年甚至十几年。但短期内肿瘤生长突然加快，应考虑有恶变的可能。分化差的恶性肿瘤生长较快，短期内（数周或数月）即可形成明显肿块，并由于血管形成及营养供应相对不足，易发生坏死、出血等继发改变。生长速度快是恶性肿瘤的生物学特性之一。

2．肿瘤的生长方式

肿瘤的生长方式与其良恶性和生长部位有关。常有以下三种方式。

（1）膨胀性生长：为良性肿瘤的生长方式。肿瘤逐渐增大，宛如逐渐膨胀的气球，推开或挤压四周组织；良性肿瘤常呈结节状，有完整包膜，与周围组织分界清楚（图12－4）。临床检查时肿瘤移动性良好，手术容易切除，术后也不易复发。

（2）浸润性生长：为恶性肿瘤的典型生长方式。肿瘤细胞分裂增生，像树根长入土壤一样，浸润并破坏周围组织。因此肿瘤常无包膜，与邻近组织紧密连接在一起而无明显界限（图12－5）。临床检查时移动性差或固定。手术不易彻底切除，容易复发。因此，临床手术切除范围应扩大，辅以化疗、放疗等综合治疗措施，以减少或避免术后复发的几率。

图12－4　良性肿瘤的膨胀性生长（肠系膜脂肪瘤）

注：肿瘤呈球形，境界清楚，包膜完整，挤压肠管使肠腔变窄。

图12－5　恶性肿瘤的浸润性生长

注：图为肺鳞状细胞癌，癌组织呈灰白色，浸润到周围肺组织形成巨大肿块，无包膜，与周围肺组织分界不清。

（3）外生性生长：发生在体表、体腔或管道器官（如消化道、泌尿道等）表面的肿瘤，常向表面生长，形成突起的乳头状、息肉状、蕈状或菜花状肿物。良、恶性肿瘤都可出现外生性生长。但恶性肿瘤在向表面呈外生性生长的同时，其基底部常呈浸润性生长，常由于其生长迅速，血液供应不足，容易发生坏死脱落而形成底部不平、边缘隆起的恶性溃疡。

（二）肿瘤的扩散

恶性肿瘤呈浸润性生长，不仅可以在原发部位继续生长，并向周围组织直接蔓延，而且还可以通过多种途径扩散到身体其他部位，是恶性肿瘤的主要特征。

1．直接蔓延

恶性肿瘤沿着组织间隙连续不断地浸润、破坏周围组织器官的生长状态，称直接蔓延。恶性肿瘤细胞常常连续不断地沿着组织间隙、淋巴管与血管的外周间隙、神经束衣浸润，破坏邻近正常器官和组织，使肿瘤组织范围扩大、界限更加不清楚而增加了手术切除的难度，并为转移创造了条件。

2．转移

恶性肿瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，迁徙到其他部位而继续生长，形成与原发瘤同样类型的肿瘤，这个过程称为转移。所形成的肿瘤称为转移瘤或继发瘤。转移是恶性肿瘤最重要的生物学特征，常见的转移途径有以下几种。

（1）淋巴转移：癌的最常见转移途径。肿瘤细胞侵入淋巴管后，随淋巴流动首先到达局部淋巴结，聚集于边缘窦，继续增殖发展为淋巴结内转移瘤。如：乳腺癌常先转移到同侧腋窝淋巴结；肺癌首先转移到肺门淋巴结。转移瘤自淋巴结边缘开始生长，逐渐累及整个淋巴结，受累的淋巴结逐渐增大、变硬，切面呈灰白色。有时由于肿瘤组织浸出被膜而使多个淋巴结相互融合成团块（图12－6（a）、（b））。局部淋巴结转移后，可继续转移至下一站的其他淋巴结，最后可经胸导管进入血流再继续发生血道转移。

图12－6　恶性肿瘤的淋巴转移示意图及淋巴结肿大

（2）血行转移：肉瘤（间叶组织的恶性肿瘤）的最常见转移途径。恶性肿瘤细胞侵入血管后可随血流到达远隔器官继续生长，形成转移瘤。但是，绒毛膜癌和其他间质富含薄壁血管的癌（肝癌、甲状腺滤泡性癌及肾癌等）也易较早发生血道转移，各种癌到了晚期亦均可经血道转移。肿瘤细胞多经毛细血管与小静脉（管壁较薄）直接入血；也可经淋巴管－胸导管或经淋巴－静脉通路入血。进入血管系统的肿瘤细胞常与纤维蛋白及血小板共同黏聚成团，称为瘤栓，可阻留于远处靶器官的小血管内，肿瘤细胞可自内皮损伤处或内皮之间穿出血管，进入组织内增殖，形成转移瘤。转移瘤常为多发、散在、界限清楚的球形结节（图12－7）。

图12－7　恶性肿瘤的血行转移示意图及肝脏转移癌

血行转移的途径与栓子运行途径相同，即进入体循环静脉的肿瘤细胞经右心到肺，在肺内形成转移瘤，如绒癌的肺转移；侵入门静脉系统的肿瘤细胞，首先发生肝转移，如胃、肠癌的肝转移等；进入肺静脉的肿瘤细胞可经左心随主动脉血流到达全身各器官，常见转移到脑、骨、肾及肾上腺等处；侵入与椎静脉丛有吻合支的静脉内的肿瘤细胞，可引起脊椎及脑内转移，如前列腺癌的脊椎转移。

血道转移可见于许多器官，但最常见的是肺，其次是肝和骨。故临床上恶性肿瘤患者必须做肺、肝、骨的影像学检查，判断其有无血道转移，以确定临床分期和治疗方案。转移瘤的形态学特点是边界清楚、常多发及散在分布，多位于器官表层，由于瘤结节中央出血、坏死而下陷，可形成“癌脐”。

（3）种植性转移：当肿瘤细胞侵及体腔器官表面时，肿瘤细胞可以脱落，经体腔种植在体腔内各器官的表面甚至侵入其下生长，形成转移瘤（图12－8）。如胃癌破坏胃壁侵及浆膜后，可在腹腔和盆腔脏器表面形成广泛的种植性转移。卵巢的Krukenberg瘤多为胃黏液癌经腹腔种植到卵巢表面浆膜，再侵入卵巢所形成的肿瘤。体腔内种植性转移常伴有积液和脏器的癌性粘连。积液多为血性，内含脱落的癌细胞，可供细胞学检查。

值得注意的是，肿瘤切除手术也可造成医源性种植，虽然可能性较小，但应尽量避免。

图12－8　胃癌细胞种植性转移示意图

四、肿瘤的代谢特点

肿瘤细胞在生化组成、物质代谢、能量利用和酶含量及活性等方面都与正常细胞有明显的差异，比正常组织代谢旺盛，但无质的差别。

（一）糖代谢

肿瘤组织即使在有氧条件下，也主要以无氧糖酵解获取能量。糖酵解中间产物有分别被肿瘤细胞消耗和用于合成其不断增生所需要的物质。糖酵解的强度一般与肿瘤的恶性程度成正比，即肿瘤恶性程度越高，糖酵解时关键酶的活性也越高，糖酵解越明显。

（二）核酸代谢

肿瘤细胞合成时DNA和RNA能力均高于正常细胞，核酸代谢增强，这是肿瘤细胞快速增生的物质基础。

（三）蛋白质代谢

肿瘤细胞的蛋白质的合成及分解代谢均增强，但合成代谢明显超过分解代谢，对氨基酸的摄取、利用能力也明显增强，具有“掠夺性”的特点，其结果是肿瘤不断生长增大，机体逐渐消瘦而导致恶病质。肿瘤组织合成肿瘤蛋白即肿瘤相关抗原，如原发性肝癌时合成甲胎蛋白（AFP）、结肠癌时合成癌胚抗原（CEA），检查这些抗原有助临床诊断。

（四）酶系统的改变

目前，未发现特异性肿瘤酶谱。大多数肿瘤组织各种酶含量无明显变化，而活性发生改变。一般来说参与核苷酸、DNA、RNA和蛋白质合成的酶活性增强，而参与其分解过程的酶活性降低。这些改变一般与肿瘤的恶性程度相平行。有些酶在血清内增高，对诊断肿瘤有一定意义，如酸性磷酸酶增高见于前列腺癌伴骨转移者、碱性磷酸酶增高见于骨肉瘤和肝癌等。

五、肿瘤的分级与分期

肿瘤的分级和分期一般都用于恶性肿瘤。恶性肿瘤的分级是根据其分化程度的高低、异型性的大小及核分裂象的多少来确定其恶性程度的级别。现在多采用三级分级法，即Ⅰ级为高分化，属低度恶性；Ⅱ级为中分化，属中度恶性；Ⅲ级为低分化，属高度恶性。

肿瘤分期国际上广泛使用的是TNM分期系统。T指原发瘤的大小，随着肿瘤的增大和浸润的范围扩大，依次用T₁～T₄来表示；N指局部淋巴结受累及，N₀表示无淋巴结转移，随着淋巴结受累及程度和范围的扩大，依次用N₁～N₃表示；M指血行转移，无血行转移者用M₀表示，有血行转移者根据其转移范围用M₁和M₂表示。

肿瘤的分级与分期都是临床上确定治疗方案和评估患者预后的重要依据。

六、肿瘤的复发

肿瘤的复发是指肿瘤经过治疗后消失，过一段时间在同一部位再次出现相同性质肿瘤的现象。肿瘤复发的主要原因是局部仍有少量瘤细胞残存。肿瘤从消失到复发的间隔，短则几个月，长则几十年，这可能与肿瘤细胞的休眠和机体的免疫状态有关。