冠状动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病

第三节　冠状动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病

一、冠状动脉粥样硬化

冠状动脉粥样硬化症是AS中对人类构成威胁最大的疾病。斑块最常发生于左冠状动脉前降支，其余依次为右主干、左主干或左旋支、后降支。病变呈多发性、节段性。切面管壁呈新月形增厚，管腔有不同程度狭窄（图13－4）。根据管腔狭窄程度分为四级：Ⅰ级≤25%；Ⅱ级26%～50%；Ⅲ级51%～75%；Ⅳ≥76%。冠状动脉狭窄及其继发性病变，导致心肌缺血，引起冠状动脉粥样硬化性心脏病。

二、冠状动脉粥样硬化性心脏病

冠状动脉性心脏病（coronary heart disease，CHD）简称冠心病，是因冠状动脉狭窄所致的一类缺血性心脏病。绝大多数冠心病是由冠状动脉粥样硬化引起的，极少数由其他冠状动脉的炎症性疾病（如结节性动脉周围炎）所致。因此，习惯上把冠心病视为冠状动脉粥样硬化性心脏病的同义词。

冠心病引起心肌缺血、缺氧可分为冠状动脉绝对供血不足和相对供血不足两种情况。前者是由于斑块性狭窄及继发性病变和冠状动脉痉挛，使冠状动脉灌注血量下降；后者是在一定程度管腔狭窄基础上，由于血压骤升、情绪激动、体力劳累、心动过速等导致心肌负荷过重，心肌耗氧量剧增所致。

冠心病的主要表现形式有心绞痛、心肌梗死、慢性缺血性心脏病和冠状动脉性猝死。

图13－4　冠状动脉粥样硬化（Ⅲ级）

（一）心绞痛

心绞痛是冠状动脉供血不足和（或）心肌耗氧量骤增，导致心肌急剧的、暂时性缺血、缺氧所引起的临床综合征。心绞痛的主要临床表现为阵发性心前区或胸骨后疼痛或压迫感，常放射至左肩和左臂，持续数分钟，因休息或服用硝酸酯类药物可缓解消失。过度劳累、情绪激动、受寒、暴饮暴食等是常见的诱因。

心绞痛的发生机制是由于心肌缺血、缺氧，引起心肌内代谢不全的酸性产物或多肽物质堆积，刺激心内交感神经末梢，信号经胸1～胸5交感神经节和相应脊髓段传至大脑，产生痛觉。若兴奋扩散至相应脊髓段脊神经分布的区域，引起疼痛放射。

（二）心肌梗死

心肌梗死是由于冠状动脉供血中断，引起持续性缺血缺氧，导致局部心肌坏死。这是在冠状动脉粥样硬化的基础上并发血栓形成或斑块内出血或冠状动脉持久性痉挛所致，少数情况下，由于休克、大出血等使冠状动脉循环血量严重减少。心肌梗死患者临床上有剧烈且较持久的胸骨后疼痛，休息及服硝酸酯类药物不能完全缓解，伴白细胞增多、血清心肌酶增高、血沉加快及发热、心电图变化。

1．心肌梗死的部位及类型

心肌梗死的好发部位与动脉粥样硬化闭塞的冠状动脉供血区域一致：多发生于左心室，以左心室前壁、心尖部及室间隔前2/3最常见；其次是左心室后壁，室间隔后1/3及右心室大部分；少数见于左心室侧壁。因心肌梗死的范围和深度不同分为两种。①心内膜下心肌梗死：病变主要累及心室壁心腔侧1/3，并波及乳头肌和肉柱，常为多发性、小灶状坏死，不规则分布于左心室四周。②透壁性心肌梗死：这是典型梗死类型，病变累及心室壁全层或达室壁2/3厚度。

2．病理变化

心肌梗死属于贫血性梗死，形态变化是一个动态演变过程。肉眼观察，心肌梗死6h后才能辨认，梗死区呈苍白色，8～9h呈土黄色，3～4日后梗死灶周围出现充血出血带，7～14日边缘出现肉芽组织，3周后开始机化并逐渐形成瘢痕。

3．并发症

（1）心力衰竭：梗死区心肌收缩力丧失，可引起左心、右心或全心衰竭，这是心肌梗死最常见死亡原因。

（2）心源性休克：心肌梗死面积大于40%，心肌收缩力极度减弱，心输出量显著下降，可发生心源性休克而死亡。

（3）心律失常：心肌梗死累及传导系统，引起传导紊乱，严重时可致心跳骤停、猝死。

（4）心脏破裂：急性透壁性心肌梗死的严重合并症，常发生于梗死后的1～2周，此阶段梗死灶浸润的中性粒细胞释放大量蛋白水解酶，使梗死灶变软，不能承受过大压力。若心室壁破裂，血液进入心包腔造成急性心包填塞而猝死；若室间隔破裂，血液由左心室进入右心室，导致急性右心功能不全。

（5）室壁瘤：常见于心肌梗死的愈合期，也可见于急性期，是由于梗死心肌或瘢痕组织在心室腔内压力作用下形成局限性的向外膨隆所致。室壁瘤多见于左心室前壁近心尖处。

（6）附壁血栓形成：多见于左心室，由于梗死区内膜粗糙、室壁瘤处及心室颤动时出现血液涡流等原因，促进血栓形成，也可脱落引起栓塞。

（7）急性心包炎：多在心肌梗死后2～4日发生，因透壁梗死累及心外膜，引起纤维素性心包炎。

（三）慢性缺血性心脏病

慢性缺血性心脏病是由于中、重度的冠状动脉粥样硬化性狭窄引起心肌长期慢性缺血缺氧所致，表现为心肌萎缩，间质纤维组织增生，也称为心肌纤维化。肉眼观察，心脏体积增大，心腔扩张，以左心室明显，心室壁厚度一般正常。因心肌收缩力减弱而引起进行性心功能不全。

（四）冠状动脉性猝死

冠状动脉性猝死是心脏相关猝死中最常见的一种，多在饮酒、劳累、吸烟及运动等诱因后发生，主要机制是在中、重度冠状动脉粥样硬化基础上合并斑块内出血、血栓形成或冠状动脉痉挛引起心肌缺血与缺氧，造成局部电生理紊乱，引起心室颤动等严重心律失常而猝死。

知识链接

冠心病预防措施“ABCDE”

冠心病预防措施“ABCDE”：A代表抗血小板聚集（aspirin）和抗心绞痛（anti－anginal）；B代表预防心律失常（beta－blocker）和控制好血压（blood pressure control）；C代表控制血脂水平（cholesterol lowing）和戒烟（cigarettes quitting）；D代表控制饮食（diet control）和治疗糖尿病（diabetes treatment）；E代表做好预防冠心病教育（education）和适当运动锻炼（exercise）。