呼吸机的应用技术

任务三　呼吸机的应用技术

呼吸机的应用是通过对呼吸机设置预置的压力或容量给患者通气，帮助患者完成通气的一种呼吸支持疗法，是重症监护领域的重要治疗手段。呼吸机的基本结构包括主机（因呼吸机类型不同而不同，可进行呼吸参数的调节监测，并设有报警系统）、附件（气源和气体混合器、湿化加温器、呼吸机管道、各种接头、雾化器等）。通气与换气功能障碍的患者应用呼吸机可起到改善气体交换、减少呼吸做功、维持呼吸功能、为治疗赢得时间、帮助患者顺利度过危重期的作用。

常用呼吸机的类型有定压型呼吸机、定容型呼吸机、多功能混合型呼吸机、高频呼吸机、负压呼吸机等。

一、实训方法

【实训时间】

2学时。

【实训目标】

1．知识目标

（1）熟悉呼吸机使用前的准备。

（2）熟悉呼吸机常用呼吸模式的设置。

2．技能目标

（1）学会呼吸机基本参数的设置、调节。

（2）能够正确使用呼吸机。

3．素质目标

（1）能严肃认真地对待和积极地实施本项目。

（2）能以高度负责的态度对待护理操作。

【实训方法】

（1）教师讲解和示教（实际或模拟操作）操作过程及注意事项。

（2）学生分组练习，教师巡教。

（3）学生回示（抽查），集体讲评，教师总结实训情况。

【物品准备】

（1）根据患者需要选用性能良好、功能合适的机型，在湿化器水罐中放入滤纸及适量无菌蒸馏水。

（2）连接呼吸回路及模拟肺，将呼吸机上的氧气管道和空气管道接上气源。

（3）接通电源，打开呼吸机主机和湿化器的开关，湿化水温度以32～36℃为宜。检查管道有无漏气。

【实训步骤】

1．确定呼吸机呼吸模式

机械通气的呼吸模式很多，选择时主要参照各种呼吸模式的特点和患者的具体病情。有时在呼吸机使用过程中还需要根据患者的病情变化，不断地调整和改变通气模式。常用的呼吸模式有以下数种。

（1）机械控制通气（CMV）：也称间歇正压通气（IPPV），为目前临床上最常用的通气方式，吸气时由呼吸机产生正压，将气流送入肺内，随吸气动作进行，压力上升至一定水平或吸入的容量达到一定水平时，呼吸机即停止供气，呼气阀打开，患者的胸廓回弹产生呼气。

（2）间歇正、负压通气（IPNPV）：一种吸气相正压、呼气相转为负压的机械通气方式。呼吸机在吸气相产生正压，将气体压入肺内；呼气相转为负压，帮助呼气。应用IPNPV时，呼吸机在吸气相和呼气相均进行辅助呼吸。

（3）持续正压气道通气（CPAP）：在患者有自主呼吸条件下，整个呼吸周期内，均人为地施以一定程度的气道内正压。主要用于有自主呼吸的患者，故也可以理解为自主呼吸状态下的呼气末正压。

（4）同步间歇指令通气（SIMV）：呼吸机在每分钟内按预先设置的呼吸参数（频率、流速、容量、呼与吸的时间比（I／E）等），给予患者指令性呼吸。患者可以自主呼吸，且自主呼吸的频率、流速、容量、I／E等不受呼吸机的影响。应用SIMV时，呼吸机的供气则由患者的自主呼吸触发，主要用于脱机前的训练和过渡，可将SIMV的呼吸次数由正常水平逐渐减少，直至完全脱机。

（5）压力支持通气（PSV）：一种辅助通气方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸气都接受一定水平的压力支持，以辅助和增强患者的吸气能力，增加患者的吸气深度和吸入气量。

（6）反比通气（IRV）：此模式的优点是由于吸气时间大于呼气时间，使吸气峰压降低，且呼气时间短，致使部分气体保留于肺内，增加了肺的功能残气量，使气道产生自发的呼气末正压（PEEP），改善气体的弥散。

2．设置、调节呼吸机参数

应用呼吸机治疗时，各项参数的设置和调节是呼吸机临床应用必不可少的内容，其合理程度直接关系到呼吸机临床应用的疗效和并发症。

（1）呼吸频率：成人14～20次／分，儿童16～25次／分，婴儿28～30次／分。设置呼吸频率时，首先应观察患者的自主呼吸频率，若患者的自主呼吸频率基本正常（16～24次／分）或明显减弱或已经停止，则设置较简单，一般仅需按正常人的呼吸频率进行设置（16～20次／分）；倘若患者的自主呼吸频率明显增快（大于28次／分），初始的频率不宜设置过低，否则易发生人机对抗，增加患者呼吸做功，故一般以接近或略低于患者的自主呼吸频率为原则。

（2）潮气量（TV）：通常按8～12mL／kg调节。

（3）每分钟通气量（MV）：正常成人为6～8L／min。

（4）吸与呼的时间比（I／E）：一般I／E为1∶（1．5～2．5）（平均为1∶2）。

（5）吸入氧浓度（FiO₂）：一般在30%～50%之间，设置的原则是能使患者PaO₂维持在60mmHg的最低FiO₂水平。

（6）设置报警界限：包括工作压力、每分钟通气量、气道阻力等。

（7）调节湿化器、加温装置的温度：一般湿化器的温度是32～36℃。

（8）根据患者情况设定其他参数：包括触发灵敏度、吸气压力、吸气时间、压力支持、压力上升时间、吸气流量等。

3．其他

（1）再次检查管道是否连接正确、有无漏气，测试各旋转钮功能，试机后与患者人工气道连接（患者人工气道可为简易口、鼻咽通气管，气管内插管或气管切开等）。

（2）上呼吸机后严密监测生命体征、皮肤颜色及血气分析结果，并做好记录，根据血气分析结果进一步调节呼吸机参数。

【注意事项】

（1）严密观察病情变化：呼吸机治疗期间，须密切观察治疗反应和病情变化，定时进行血气分析，综合判断治疗效果。

（2）加强气道管理：人工气道建立后，使部分上呼吸道的正常生理功能丧失，如呼吸道对吸入气的加温、加湿作用和部分防御功能，故应做好人工气道的固定、湿化，及时吸痰，确保呼吸道通畅。

（3）加强基础护理、心理护理：定期翻身、拍背，保护口腔、眼及鼻黏膜，关注患者感受，安慰患者及家属，做好必要地解释工作。

（4）密切观察有无不良反应及并发症：常见的有肺部感染、肺不张、气压伤、胃肠充气、回心血量减少、心排血量下降和血压下降等，需严密观察，协助医生处理。

（5）及时撤离呼吸机　①撤机条件：所需机械通气治疗的基础疾病或创伤已稳定或得到明显改善；呼吸功能明显改善，自主呼吸增强，吸氧浓度小于40%时，PaO₂＞60 mmHg；PEEP≤10cmH₂O。②撤机方法：a．直接撤离，主要适用于原先肺功能状况良好，因为某种急性疾病或突发因素造成呼吸衰竭而需要应用机械通气的患者。b．呼吸机过渡，可用SIMV、PSV、MMV等模式过渡。c．间断脱机：将脱机的时间分开，先是逐小时，即每日分次脱机几小时，以后视情况逐渐增加脱机的次数或延长每次脱机的时间，必要时还可以改成逐日或白天脱机、夜间上机等，直至完全停用。③撤机后监护：注意患者呼吸情况，必要时应立即再次行辅助呼吸，注意患者有无因长时间插管导致的气道刺激，如咳嗽、痰液黏稠等。

二、操作流程

呼吸机的应用操作流程见图2－3－1。

图2－3－1　呼吸机的应用操作流程