清创术与更换敷料

任务二　清创术与更换敷料

一、实训方法

【实训时间】

2学时。

【实训目标】

1．知识目标

（1）熟悉清创术的术前准备和术中配合方法。

（2）熟悉更换敷料的目的、方法。

（3）掌握更换敷料的要点和注意事项。

2．技能目标

（1）能配合医生完成伤口的清创。

（2）能独立完成更换敷料的操作方法。

（3）能熟练地掌握更换敷料的要点与注意事项。

3．素质目标

（1）能严肃认真地对待和积极地实施本项目。

（2）能以高度负责的态度对待护理操作，促进伤口尽快愈合。

【实训方式】

（1）将每班分成两组，每组约25人，每组一名指导教师。

（2）一组示教清创术的配合；另一组示教更换敷料的用物准备和操作要领。

（3）学生练习更换敷料的操作方法，教师指导；两组学生对换练习操作。

（4）根据学生练习情况进行总结。

【用物准备】

（1）清创术：一般准备无菌清创包、皮肤消毒液、麻醉药、治疗巾、洞巾、无菌手套等。

（2）更换敷料：无菌治疗巾2只，无齿镊2把，乙醇和盐水棉球若干，分放于治疗碗两侧，无菌纱布若干，胶布、绷带、棉签、治疗巾等，根据需要备引流物或湿敷药物纱布、血管钳、手术刀、手术剪及探针。

【实训步骤】

1．清创术

清创术是对新鲜开放性污染伤口清洗去污、清除血块和异物、切除失去生机的组织、缝合伤口，使之尽量减少污染，甚至变成清洁伤口，以达到一期愈合，有利于受伤部位的功能和形态的恢复。

1）适应证

8h以内的开放性伤口应行清创术，8h以上而无明显感染的伤口，如伤员一般情况好，亦应行清创术。如伤口已有明显感染，则不行清创，仅将伤口周围皮肤擦净，消毒周围皮肤后，敞开引流。

2）清创术步骤（图3－2－1）

（1）清洗去污：

①清洗皮肤：用无菌纱布覆盖伤口，再用汽油或乙醚擦去伤口周围皮肤的油污。术者按常规方法洗手、戴手套，更换覆盖伤口的纱布，用软毛刷蘸消毒肥皂水刷洗皮肤，并用冷开水冲净。然后换另一只毛刷再刷洗一遍，用消毒纱布擦干皮肤。两遍刷洗共约10min。

②清洗伤口：去掉覆盖伤口的纱布，以生理盐水冲洗伤口，用消毒镊子或小纱布球轻轻除去伤口内的污物、血凝块和异物。

（2）清理伤口：施行麻醉，擦干皮肤，用碘酊、乙醇消毒皮肤，铺盖消毒手术巾准备手术。术者重新用乙醇或苯扎溴铵溶液泡手，穿手术衣、戴手套后即可清理伤口。

图3－2－1　清创术的步骤

①对浅层伤口，可将伤口周围不整皮肤缘切除0．2～0．5cm，切面止血，消除血凝块和异物，切除失活组织和明显挫伤的创缘组织（包括皮肤和皮下组织等），并随时用无菌盐水冲洗。

②对深层伤口，应彻底切除失活的筋膜和肌肉，但不应将有活力的肌肉切除，以免切除过多而影响功能。为了处理较深部伤口，有时可适当扩大伤口和切开筋膜，清理伤口直至比较清洁和显露血液循环较好的组织。

③伤口如有活动性出血，在清创前可先用止血钳钳夹，或临时结扎止血。待清理伤口时重新结扎，除去污染线头。渗血可用温盐水纱布压迫止血，或用凝血酶等局部止血药止血。

（3）修复伤口：清创后再次用生理盐水清洗伤口。再根据污染程度、伤口大小和深度等具体情况，决定伤口是开放还是缝合，是一期缝合还是延期缝合。

①一期缝合　未超过12h的清洁伤口可一期缝合；大而深的伤口，在一期缝合时应放置引流条。头、面部血管丰富，愈合力强，损伤时间虽长，只要无明显感染，仍应争取一期缝合。

②延期缝合　污染重或特殊部位不能彻底清创的伤口，应延期缝合，即在清创后先于伤口内放置凡士林纱布条引流，待4～7日后，如伤口组织红润，无感染或水肿时，再做缝合。

3）术中注意事项

（1）伤口清洗是清创术的重要步骤，必须反复用大量生理盐水冲洗，务必使伤口清洁后再做清创术。选用局部麻醉者，只能在清洗伤口后麻醉。

（2）清创时既要彻底切除已失去活力的组织，又要尽量爱护和保留存活的组织，这样才能避免伤口感染，促进愈合，保存功能。

（3）组织缝合必须避免张力太大，以免造成缺血或坏死。

4）术后处理

（1）根据全身情况输液或输血。

（2）合理应用抗生素，防止伤口感染，促使炎症消退。

（3）注射破伤风抗毒素，如伤口深，污染重，应肌内注射气性坏疽抗毒血清。

（4）抬高伤肢，促使血液回流。

（5）注意伤肢血运、伤口包扎松紧是否合适、伤口有无出血等。

（6）伤口引流条，一般应根据引流物情况，在术后24～48h内拔除。

（7）伤口出血或发生感染时，应即拆除缝线，检查原因，进行处理。

2．更换敷料

更换敷料又称换药，是对创伤或手术后的各种伤口及其他伤口进行敷料更换并观察处理，保持伤口清洁，控制感染，促进伤口愈合和防止并发症的一项外科基本技术。通过更换敷料可达到观察伤口，清除分泌物及坏死组织，控制感染，促进伤口愈合的目的。

1）操作步骤

（1）操作者戴好口罩、帽子，洗手。

（2）向患者解释，必要时用周围屏风进行遮挡，协助取舒适体位并保暖。

（3）取下敷料，揭去胶布，先用手取下外层敷料，再用镊子取下内层敷料（如内层敷料粘贴在伤口上，应用生理盐水将敷料浸湿后再揭除敷料）取下敷料放在弯盆内，沾有脓血的一面应向上（图3－2－2）。

图3－2－2　揭除伤口内层敷料的方法

（4）伤口的清洁、消毒和处理：首先用70%乙醇棉球由内向外消毒伤口周围皮肤，感染伤口由外向内消毒，再用生理盐水棉球沾吸除去伤口内分泌物及脓液，由中央到边缘，用剪刀去除伤口内异物、坏死组织等。根据需要进行伤口冲洗、置放引流物或创面用药。

（5）覆盖无菌敷料并包扎固定：先用凡士林纱布或其他纱条覆盖创面，再用干纱布覆盖，擦去胶布痕迹，以胶布固定敷料。必要时以绷带或多头带包扎固定。

（6）伤口愈合后应及时拆线，具体方法见图3－2－3。

图3－2－3　拆线方法

（7）换药后要安置好患者，妥善处理污物，如消毒或焚烧。器械类予以药液浸泡消毒后洗涤，灭菌后备用。洗手后做好换药情况记录。

2）注意事项

（1）严格遵守无菌操作原则，避免医源性感染或交叉感染。

（2）根据伤口情况安排换药顺序：先换清洁伤口，再换污染伤口，最后换感染伤口。特异性感染伤口，如破伤风、气性坏疽等感染伤口应专人换药，用过的器械单独消毒、灭菌，换下的物品立即焚烧。

（3）换药动作轻柔，注意保护健康肉芽组织和上皮，冬天注意保暖。

（4）观察伤口变化情况，合理选择引流物。

（5）换药时间依伤口情况和分泌物的多少而定。一期缝合伤口，术后2～3天换药1次，如无感染至拆线时再换药；分泌物不多，肉芽组织生长良好的伤口，每日或隔日换药1次；脓性分泌物多、感染重的伤口，每日1次或数次。

二、操作流程

清创术与更换敷料操作流程见图3－2－4。

图3－2－4　清创术与更换敷料操作流程