四肢血管超声特征

第三节　四肢血管超声特征

一、正常四肢动脉超声表现

（一）二维声像表现

声像图上可显示两条平行光带组成的管腔结构，探头加压不易被压瘪。动脉内径由近至远逐渐变细，管壁依次变薄。较大的动脉二维图像可清晰显示动脉壁的三层结构。内膜光滑，呈线状的弱回声带，中层回声较低，外膜呈明亮的光带。动脉管腔内为血液，呈均匀的无回声。

（二）彩色多普勒表现

正常下肢动脉管腔内充满血流信号，收缩期流速高而色彩明亮，舒张期流速低而色彩暗淡。由于舒张早期出现彩色逆转，因此，管腔内血流信号呈现“红蓝红”的快速转变。在较大动脉的分叉处可出现彩色倒转的涡流信号。

（三）多普勒流速曲线表现

正常下肢动脉的多普勒流速曲线为典型的三相波型。流速曲线开始为心脏收缩引起的高速前向血流，接着为舒张早期的反向血流，最后为舒张中、晚期的前向低速血流。舒张早期反向血流的存在是正常四肢动脉最重要的特征，而这个反向血流表示正常四肢动脉循环阻力相对较高。

正常下肢动脉由近至远，管腔逐渐变细，收缩期血流速度呈递减趋势。

（四）四肢动脉的血流特点

（1）动脉的血流速度从近侧至远侧，流速逐渐递减。

（2）股深动脉、肱动脉主干管径短粗，很快分出许多分支至周围组织，外周阻力较低，而表现为中等阻力血管特征，收缩期频带较宽；舒张早期无反向血流或反向峰较小，舒张中晚期流速较快。

（3）随年龄增长，血管顺应性降低，血流速度减慢，舒张早期逆向血流消失，呈单相波。

（4）同龄男性舒张期流速较同龄女性高。

二、四肢动脉硬化性闭塞症

（一）病理特征

周围动脉硬化性闭塞症为动脉内膜粥样硬化斑块、钙化和纤维化管腔狭窄，继发血栓形成引起的慢性闭塞性疾病，多发生于大、中型动脉分叉部。糖尿病患者出现下肢粥样硬化病变较非糖尿病患者年龄小，病变多见在膝关节以下中、小型动脉如胫前、胫后、足背动脉。其主要病理变化是动脉内膜或中层发生的退行性变和增生过程，最后导致动脉失去弹性，管壁增厚变硬，管腔狭窄缩小。

（二）超声特征

1.二维声像表现　显示病变部位的动脉中内膜增厚，回声增强，局部亦可弥漫性增厚。动脉内壁可见大小不等、形态各异的强回声斑块，后方伴声影，大小不等。可单发也可多发。如动脉闭塞，则管腔内被不均匀中等回声所占据。

2.彩色多普勒表现　可见管腔内血流束变细，狭窄处和靠近其下游呈现花色血流信号。若动脉闭塞，则管腔内无血流信号，而闭塞远段血流束变暗。

3.多普勒流速曲线表现　狭窄处血流速度加快，舒张期反向波峰速降低或消失。闭塞段动脉管腔内不能引出多普勒流速曲线。

三、正常四肢静脉超声表现

1.二维超声表现　正常四肢静脉管腔显示清晰，内壁光滑，连续性好，壁薄，探头加压后管腔可被压瘪或消失，管腔内为无回声。一般静脉内径大于伴行动脉的内径，且随呼吸运动而变化。在深吸气或瓦尔萨尔瓦动作（Valsalva maneuver）时，静脉内径增宽。瓣膜的数量从近端到远端是逐渐增多的，部分人所能看到管腔内的瓣膜，经常发生于股总静脉及大隐静脉。正常瓣膜纤细，绝大多数呈双瓣型。

2.彩色多普勒表现　正常四肢静脉内显示单一方向的回心血流信号，呈持续性且充盈于整个管腔。挤压远端肢体静脉时，管腔内血流信号增强，而当挤压远端肢体放松后或瓦尔萨尔瓦试验时则血流信号暂时中断或出现短暂的反流。

3.多普勒流速曲线表现　正常四肢静脉血流流速曲线特点是随呼吸运动变化的单相血流（回心血流）。深吸气或做瓦尔萨尔瓦试验时，大、中静脉内血流停止。

正常肢体静脉具有5个重要的多普勒流速曲线特征：自发性、周期性、瓦尔萨尔瓦动作血流中断、挤压远端肢体时血流信号增强及单向回心血流。

四、四肢深静脉血栓形成

（一）病理特征

深静脉血栓形成包括两种类型：①血栓性静脉炎；②静脉血栓形成。血栓性静脉炎的病理变化特点是静脉壁由于化学性、机械性、感染性等原因导致炎症反应，组织增厚。血栓与血管壁之间粘连较紧，不易脱落。如为由于血液的高凝状态和静脉血流滞缓而产生血栓。血栓与血管壁仅有轻度粘连，而容易脱落，亦易引起肺栓塞。

深静脉血栓形成在临床上以下肢发病多见。其血栓形成的6个主要部位依次为：小腿肌肉内小静脉、胫后静脉、腘静脉、股深静脉末端、股总静脉和髂外静脉，髂外静脉特别易发。依血栓形成的部位分为两类：①周围型；②中央型。

（二）超声特征

1.急性血栓　指2周以内的血栓。

（1）二维声像表现

1）血栓形成后几小时到几天以内表现为无回声，1周后回声逐渐增强呈低回声，边界光滑。

2）血栓处的静脉腔不能被压瘪。

3）血栓在静脉腔内可自由飘动或随近端或远端肢体挤压而飘动。

4）静脉管径明显扩张。

（2）彩色及多普勒流速曲线表现

1）血栓段静脉内完全无血流信号或仅少许血流信号。

2）当血栓使静脉完全闭塞时，血栓近端静脉血流信号增强消失或减弱，而血栓远端静脉流速曲线变为连续性，失去周期性及瓦尔萨尔瓦试验反应减弱甚至消失（均系由于静脉属支所致）。

2.亚急性血栓　指数周以后的血栓。

（1）二维声像表现

1）血栓回声较急性阶段增强。

2）血栓逐渐溶解和收缩，导致血栓变小且固定，静脉管径也随之变为正常大小。

3）血栓处静脉管腔不能被压瘪。

（2）彩色多普勒表现　由于血栓的再通，静脉腔内血流信号逐渐增多。

3.慢性血栓　指数月到数年的血栓。

（1）二维声像表现

1）静脉腔内的血栓变为中高回声甚至为高回声，边界不规则。

2）血栓机化导致血栓与静脉壁混为一体，表现为静脉内壁毛糙、部分性或弥漫性增厚。

3）静脉腔内径比正常小，部分可由于静脉结构紊乱而无法被超声辨认。

4）静脉瓣膜增厚、扭曲，活动僵硬或固定。

（2）彩色及多普勒流速曲线表现

1）根据静脉血栓再通程度不同，其内彩色血流信号的充盈程度不一。部分再通者，静脉腔内可见部分血流信号；完全再通者，静脉腔内基本上充满血流信号。

2）静脉瓣膜遭受破坏丧失正常功能，故挤压远端肢体放松后或瓦尔萨尔瓦动作时静脉腔内可见明显的反流信号。

五、下肢深静脉瓣功能不全

（一）病理特征

下肢深静脉瓣功能不全分为原发性与继发性两类，为下肢深静脉瓣膜损害后不能有效地防止下肢血液的倒流，致使下肢静脉内出现异常的血液反流。原发性的病因主要为先天性静脉壁薄弱、扩张、瓣膜发育不良，以及老年静脉壁和瓣膜退行性变；继发性的病因则多为静脉血栓形成后瓣膜粘连损害、活动受限。

（二）超声特征

1.二维声像表现　原发性深静脉瓣膜功能不全者的静脉管壁无明显异常表现，管壁光滑、不增厚、连续性好，管腔内呈无回声，管径增宽，瓣膜纤细、活动良好，探头加压易将静脉压瘪。

继发性深静脉瓣功能不全的声像表现类似于慢性血栓形成者。静脉管壁弥漫性不规则增厚，管腔内充满实性回声，管径缩小，静脉瓣叶增厚，活动受限。

2.彩色多普勒表现　无论原发性或继发性下肢深静脉瓣功能不全，均表现为挤压远端肢体放松后或作瓦尔萨尔瓦动作时静脉腔内出现反向血流。

3.多普勒流速曲线表现　瓦尔萨尔瓦动作后可于多普勒流速曲线上出现反向血流，并可测量每一节段静脉反流的持续时间和反流的峰值流速，借以判断静脉反流的严重程度。

（1）反流时间　瓦尔萨尔瓦动作时，大多数正常人下肢深静脉反流持续时间< 0.5s，少数正常人反流时间为0.5～1.0s。有学者提出膝以下静脉以反流时间> 0.5s，股总静脉、腘静脉以反流时间>1.0s为阈值判断反流较为可取。

（2）反流峰值流速　正常人静脉反流峰速<22cm/s。有学者提出用反流时间和反流峰值流速相结合判断程度，以反流时间>0.5s，且反流峰值流速>10cm/s，作为判断瓣膜功能不全的标准。反流时间越长，反流峰值流速越大，反流程度越重。

需注意的是，下肢深静脉重度反流时，若受检静脉明显增宽，其反流速度和时间反而会相对降低或减少；下肢出现水肿，并不提示深静脉反流程度更严重；下肢出现溃疡时，往往同时存在浅静脉和（或）穿通支静脉的瓣膜功能不全。

（游宇光）