冠心病患者的冠状动脉重构及斑块稳定性的评估

第二节　冠心病患者的冠状动脉重构及斑块稳定性的评估

血管内超声不仅能观察到冠状动脉血管腔的形态、准确地测量血管狭窄程度、测定动脉重构的情况，而且可以根据斑块的不同声学特征，判断斑块的性质（图12-1）。

图12-1　血管内超声显示冠状动脉，图中标识分别为钙化斑块和软斑块

A——钙化斑块；B——软斑块。

血管内超声根据血管的回声特征确定斑块性质：①脂质斑块：斑块回声低于外膜组织；②纤维斑块：斑块回声强度与外膜组织相似；③钙化斑块：斑块回声强度超过外膜组织，并伴斑块后方声影；④混合斑块：同一切面显示以上多种回声则为混合性斑块。

稳定型斑块与不稳定型斑块评判标准：

不稳定型斑块为：①斑块内低回声暗区（脂核）>1mm²；②脂核/斑块比率> 20%；③纤维帽厚度<0.7mm。如发现斑块破裂或血栓者也为不稳定型斑块。不符合上述标准者为稳定型斑块。

一、血管偏心指数

血管偏心指数（EI）测量部位：①近端参照血管；②目标血管（血管病变最明显处）；③远端参照血管。测量内容：测量斑块最大直径（D_max）、斑块最小直径（D_min）。计算EI=（D_max-D_min）/D_max。偏心指数>0.5定义为偏心性斑块，偏心指数≤0.5定义为向心性斑块。

二、重构指数

重构指数（remodeling index，RI）：测量血管外弹力膜横断面积（external elastic membrane cross sectional area，EEM CSA），计算EEM CSA=［（病变近端参照血管EEM CSA+病变远端参照血管EEM CSA）/2］，（参照血管段测量时取距病变段近端或远端1cm处作为参考段进行描记分析）；重构指数（RI）=病变处EEM CSA/参考段EEM CSA。重构指数>1.05为正性重构；重构指数<0.95为负性重构；重构指数0.95～1.05为无重构。

三、血管内超声测量的临床应用

我们曾分析236例冠心病患者的冠状动脉血管内超声图像特征，总结血管内超声在评价冠状动脉中的应用。236例接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术患者，包括男166例，女70例，平均年龄（65.31±11.21）岁。根据临床特征分为三组：急性心肌梗死（AMI）组97例，不稳定型心绞痛（UA）组78例，稳定型心绞痛（SA）组61例。观察到稳定型心绞痛组冠状动脉病变处以纤维性、稳定型斑块为主，可呈向心性、纤维性、钙化斑块；而不稳定型心绞痛组和急性心肌梗死组主要为脂质性，不稳定型斑块可存在薄纤维帽呈偏心性、脂质性，有大的脂质池、斑块破裂。不稳定型心绞痛组亦存在纤维性、稳定型斑块。不稳定型心绞痛组和急性心肌梗死组以偏心性斑块为主，其血管偏心指数（EI）显著高于稳定型心绞痛组；稳定型心绞痛组亦存在偏心性斑块，其血管偏心指数较低（P<0.05）。混合回声斑块和强回声斑块在三组所占的比例无明显差异。

稳定型心绞痛组的血管外弹力膜横断面显著高于不稳定型心绞痛组和急性心肌梗死组（P<0.01）。急性心肌梗死组与不稳定型心绞痛组的重构指数明显大于稳定型心绞痛组，有显著性差异（P<0.0～-0.05）。急性心肌梗死组及不稳定型心绞痛组中发生正性重构者居多（分别为57.78%与52.56%），稳定型心绞痛组则以负性重构为主（60.66%）。

冠状动脉粥样硬化斑块的不稳定程度是临床心血管事件的发生、发展中的重要因素，血管内超声诊断不稳定斑块有较高的特异度和灵敏度。在更为精确评价冠状动脉斑块稳定性方面，血管内超声具有独到的作用。血管内超声可根据斑块回声强弱区分脂质斑块、纤维斑块、钙化斑块和混合斑块。稳定型心绞痛组冠状动脉病变处主要为纤维性斑块，呈向心性或偏心较低的偏心性；而不稳定型心绞痛组和急性心肌梗死组主要为偏心较高（P<0.01），多为脂质性斑块、可见薄纤维帽。这些特点与病理学研究相近，提示不稳定型心绞痛病变和急性心肌梗死病变时较稳定型心绞痛病变不稳定，斑块易破裂形成血栓，应当积极进行干预。如检出脂质斑块，其部位又刚好在重要血管近段，则不论病变的狭窄程度如何均应积极干预；检出钙化或纤维斑块，则结合临床及狭窄程度处理。

强回声斑块在三组中所占的比例无明显差异；不稳定型心绞痛组和急性心肌梗死组患者中亦存在稳定型斑块。提示强回声钙化斑块可能并不代表斑块稳定。具有稳定斑块的冠状动脉，患者临床表现可为不稳定型心绞痛或急性心肌梗死，提示斑块稳定不是冠心病患者临床表现稳定的充分条件。冠状动脉系统的不稳定及其他全身综合因素，均可能致患者临床表现不稳定。在综合评估患者的心血管病危险性时，也应考虑斑块以外的不稳定性因素。由此可见，血管内超声与仅根据狭窄程度来决定是否干预的冠状动脉造影不同，血管内超声根据斑块性质及部位决定临床干预的策略似更为合理。

血管内超声还能精确评价冠状动脉的重构。冠心病患者心血管事件的发生、发展也与血管重构的类型相关。血管重构指在动脉粥样硬化发展过程中血管外弹力膜横断面积的增加（正性重构）或减少（负性重构），是血管对血流阻力、动脉管壁损伤及血管内皮细胞增生的代偿性反应。本研究显示，急性心肌梗死组及不稳定型心绞痛组病变血管发生正性重构的趋势较稳定型心绞痛组明显。血管的正性重构导致管腔的偏心和斑块应力增大，斑块易于破裂。冠状动脉管壁代偿性扩张是一种机体自我保护的机制，在一定程度上保证了病变血管有效血供，延迟心肌缺血发生。因此，预先了解冠状动脉管壁的重构性质，进一步研究代偿性扩张的机制和影响因素有助于尽早采取措施，延迟失代偿出现。

应用血管内超声的偏心能区分偏心性狭窄和向心性狭窄，根据EI来辨别冠状动脉内斑块的稳定性。应用血管内超声检测冠状动脉斑块稳定性、EI及重构指数有助于指导临床对不稳定性斑块者及早进行干预。不过，冠状动脉系统的不稳定及其他全身综合因素，均可致患者临床表现不稳定。在综合评估患者的心血管病危险性时，也应考虑斑块以外的不稳定性因素。

（张宇辉　黄志芳）

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