吞咽障碍的康复评估

任务三　吞咽障碍的康复评估

评定的意义在于：筛查吞咽功能障碍是否存在；提供吞咽功能障碍病因和解剖生理变化的依据；确定患者有无误咽的危险因素；确定是否需要改变提供营养的手段；为吞咽功能障碍的诊断和治疗推荐辅助测试及必要程序。

（一）吞咽障碍筛查

1．反复唾液吞咽试验

本评估法是由日本学者才藤荣一在1996年提出的，是一种评定吞咽反射诱发功能的方法。方法：患者取坐位或半坐卧位，检查者将手指放在患者的喉结及舌骨处，让患者尽量快速地反复吞咽，喉结和舌骨随着吞咽动作越过手指向前上方移动，然后再复位，通过手指确认这种上下运动，下降时即为吞咽的完成。结果：观察在30s内患者吞咽的次数和喉上抬的幅度，高龄患者30s内完成3次即可，口干患者可在舌面沾少量水后让其吞咽，如果喉上下移动小于2cm，则可视为异常。对于因意识障碍或认知障碍不能听从指令，反复唾液吞咽试验执行起来有一定困难的患者，这时可用沾有冰水的棉签在口腔和咽做冷按摩，观察吞咽情况和吞咽启动所需要的时间。

2．饮水试验

本评估方法由日本人洼田俊夫在1982年设计后提出，主要通过饮水来筛查患者有无吞咽障碍及其程度。方法：先让患者单次喝下2～3茶匙水，如无问题，再让患者像平常一样喝下30mL水，然后观察和记录饮水时间，有无呛咳状况等。饮水状况的观察包括啜饮、含饮、水从嘴唇流出、边饮边呛、小心翼翼地喝等表现，饮水声音变化、患者反应、听诊情况等。分级：按五级分级进行评价记录。Ⅰ级：一次喝完无呛咳。Ⅱ级：分两次以上喝完，无呛咳。Ⅲ级：能一次喝完，但有呛咳。Ⅳ级：分两次以上喝完，且有呛咳。Ⅴ级：常常呛住，难以全部喝完。诊断标准：正常，即在5s内喝完，分级在Ⅰ级；可疑，即喝完时间超过5s以上，分级在Ⅰ～Ⅱ级；异常，即用茶匙饮用，每次喝一茶匙，连续两次均呛住，分级在Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级。饮水试验不但可以观察到患者饮水的情况，而且可以作为能否进行吞咽造影检查的筛选标准。

3．染料测试

对于气管切开患者，可以利用蓝色无毒的食物染料测试，这是筛检有无误吸的一种方法。方法：给患者进食一定量的蓝色染料混合食物，吞咽后，观察或用吸痰器在气管套中抽吸，确认是否为蓝色染料食物。结果：若咳出蓝色染料食物或从气管套中吸出蓝色染料食物，应安排做进一步检查。

（二）综合评估

1．基础疾病

把握不同基础疾病如脑损伤、肿瘤、重症肌无力等疾病的发生发展，以利于采取不同的治疗措施。

2．全身状态

注意有无发热、脱水、低营养、呼吸状态、体力、疾病稳定性等方面的问题，以确定合适的提供营养的手段，明确患者是否属于适合摄食的状态。

3．意识水平

用Glasgow昏迷指数等评价患者的意识状态，确认患者是否可进行清醒进食。

4．高级脑功能

了解言语功能、认知、行为、注意力、记忆力、情感或智力水平。

（三）吞咽功能评估

1．口颜面功能评估

与吞咽相关的口颜面肌肉运动功能的检查。唇、颊部的运动：观察静止状态唇的位置及有无流涎；做唇角外展动作，观察抬高和收缩的运动；做闭唇鼓腮动作、交替重复发音以观察发音时唇的动作。颌的运动：观察静止状态下颌的位置、言语和咀嚼时颌的位置，是否能抗阻力运动。舌的运动：观察静止状态下舌的位置，以及伸舌运动、舌抬高运动、舌向双侧的运动、舌的交替运动、言语时舌的运动。以上各种运动是否能对抗阻力。软腭运动：发a音观察软腭的抬升情况、言语时鼻腔是否有漏气情况。

2．基本反射检查

（1）咽反射　用棉签触碰硬腭与软腭的交界处或软腭和腭垂的下缘，这样的触碰会引起软腭的向上、向后动作，但咽壁不会有反应，也不会造成呕吐的全咽反应。

（2）呕吐反射　正常呕吐反射是由有害物质刺激所启动，如呕吐或食物逆流，引发的动作反应是把食物从咽向上及向外推挤出来，其目的是清除咽的有害物质，这正好和吞咽的动作相反。呕吐反射检查时由表面的触觉感受器所启动。常用方法是用棉签触碰舌面，或用喉镜触碰舌根或咽喉壁，在触碰后，观察此触碰是否能引起整个咽喉壁和软腭强劲而对称的收缩。若咽喉壁收缩不对称，可怀疑有单侧咽无力现象。

（3）咳嗽反射　这是机体自我保护的反射功能，当异物进入声门时，正常人会马上以强而有力的咳嗽将异物咳出声门之外。测试方式要求患者用力咳嗽，听患者咳嗽声的强弱与声音的清晰度，若患者咳嗽无力或声音嘶哑，提示患者肺活量不足，或声门闭合的能力不足。

（4）紧咬反射　此种反射动作自婴儿出生时就有，特征为触碰婴幼儿牙龈时，会引起咀嚼肌闭合现象，紧咬反射持续到出生后9～12个月消失。在中枢损伤后部分成人会出现此反射，患者会出现磨牙动作，当食物一放入口中时，患者就会持续地咬紧食物不松口。

3．喉功能评估

音质、音量的变化：患者发a音，听其发音的变化，如声音嘶哑且音量低，声带闭合差，表示在吞咽时呼吸道保护欠佳，容易误吸。发音控制：与患者谈话，观察其音调、节奏等的变化，如声音震颤，节奏失控，为喉部肌群协调欠佳，吞咽的协调性会受到影响。刻意的咳嗽：嘱患者作咳嗽，观察其咳嗽力量变化，如咳嗽力量减弱，将影响喉部清除分泌物、残留食物的能力。吞唾液：观察患者有无流涎，询问家属，患者是否经常“被口水呛到”，如果有，估计处理唾液能力下降，容易产生误吸或隐形误吸。喉上抬：检查喉上抬的幅度，患者进行空吞咽时放置于患者甲状软骨上缘的手指感受喉部上抬的幅度，正常吞咽时，甲状软骨上下移动约2cm。

（四）摄食评估

1．口腔控制食物情况

观察进食时患者自主性张口及其幅度，张口是否困难；唇是否能有力地闭合，能否含住吸管、汤匙，咀嚼时唇能否控制食物不流出来，吞咽时是否保持闭合状态。食物在口腔内，口腔对感知觉的辨别；牙齿对食物的咀嚼能力；咀嚼时舌对食物的左右、上下的搅拌情况；吞咽食团时舌前后运送及协调运动情况；咀嚼、吞咽食团时软腭的活动，食物是否有反流等。

2．吞咽动作协调性

吞咽时，检查吞咽动作幅度大小，是否流畅，了解舌骨和喉上抬幅度是否足够，用听诊器听颈段吞咽前后声音的变化，可以了解食物是否残留在咽部。进食前后声音的变化：不能引发有效吞咽时，食物在咽喉部哽噎、黏附、残留，以致患者有异物感，有声音“湿润”感，听诊时残留部位有水泡音。

3．咳嗽情况

吞咽前咳嗽提示吞咽前有误吸，是由于口腔内食物控制不良，食物在喉部开始上抬之前流入咽，进入呼吸道；吞咽后咳嗽提示吞咽后发生误吸，吞咽后误吸是由于咽腔的残留物溢流并滑落到呼吸道所致，溢流的残留物主要来自于会厌谷、梨状窦。隐性误吸是由于呼吸道的反射性咳嗽差，对误入物未及时做出咳嗽反应、未能咳出吸入物所致。

4．进食的姿势选择

通过调整进食姿势获得在哪种姿势下容易引发误吸或消除误吸的信息。

5．食物的形态及质地的选择

确定食物的形态，选择在口腔内容易运送或吞咽的食物以减少哽噎、呛咳。

6．分泌物情况

观察进食后痰液是否增多，咳出的痰液是否含有食物。

（五）仪器检查

越来越多的功能性检查被应用于吞咽障碍的评价中，目前仪器检查有影像学检查与非影像学检查，两种方法都可以用于正常和异常的吞咽研究。影像学检查包括吞咽造影检查、吞咽电视内镜检查、超声检查、放射性核素扫描检查；非影像学检查包括测压检查、表面肌电图检查、脉冲血氧定量法等。其中吞咽造影检查被认为是诊断吞咽障碍首选的和理想的方法。吞咽造影检查有多种方法，如改良的钡剂吞咽检查、电视荧光钡剂检查、电视荧光吞咽检查、动态吞咽检查等，但都是在X线透视下，患者吞食特殊造影剂过程中将口、咽、喉、食管的吞咽运动的全过程进行点片或录像记录并加以分析的检查方法。自口、咽至食管上段的吞咽过程十分迅速，食团通过咽的时间仅约0．75s，普通照片无法记录整个吞咽过程，只有X线动态造影录像或快速摄像才能记录其活动，并且可以逐帧慢速回放以分析其中的异常活动。在检查过程中，治疗师可以指导患者在不同姿势下进食，以观察何种姿势更适合患者。这种检查不仅可以显示吞咽快速活动的动态细节，还可以研究吞咽障碍的机制和原因。

检查设备：带有录像功能，具备800mA以上功率的X线机，如无录像功能也可以用数码摄像机在X线机显示屏上摄录。

准备不同性状的造影剂：一般的胃肠造影剂由硫酸钡粉调制而成，但通常使用可被人体吸收的水溶性硫酸钡混悬液，浓度为20%～60%。

检查体位：让患者在直立位或坐位下进行，根据患者的病情和造影时所能显示的最大信息体位，通常取侧位。

造影进食：根据临床评价结果决定使用含造影剂食物的先后顺序，原则上先糊状，后液体和固体，量由少到多。

吞咽造影资料分析：口腔期重点观察口唇的闭合及随意运动、舌的搅拌运动、舌的运送功能、软腭的活动及有无鼻腔内反流、口腔内异常滞留及残留等；咽期重点观察吞咽反射启动的触发时间、咽缩肌舒缩活动、咽喉上抬程度、会厌及声门关闭、会厌谷及梨状窦异常滞留及残留，有无误吸入呼吸道、误吸入食物的浓度和误吸量；食管期重点观察食管上括约肌能否开放、开放的程度、食管的蠕动、食管下括约肌的开放等。