正压治疗技术

任务1　正压治疗技术

案例引导

谭某，女，58岁。患者因“右肩疼痛伴右手肿胀1周”到医院就诊。患者自诉三个月前无明显诱因突然出现右侧肢体不能活动，被家人送至医院，经相关检查后诊断为脑梗死，行营养脑神经、改善循环、降压等对症支持治疗，病情逐渐稳定，遗留右侧肢体活动不利症状。近一周来，出现右肩部疼痛，被动活动时疼痛加剧，右手肿胀，压痛（＋），无明显关节畸形。至康复医学科诊断如下：①脑梗死恢复期、右侧肢体偏瘫、右侧肩手综合征；②高血压病3级，高危组。遂行肢体正压治疗，症状明显缓解。作为一名治疗师，思考下列问题：①该患者进行正压顺序循环治疗时治疗师应如何操作？②正压顺序循环治疗技术的相关知识有哪些？

技能实训14－1　正压顺序循环治疗技术

【目的】

（1）能正确选择合适的患者进行治疗。

（2）能熟练掌握正压顺序循环治疗技术的操作要领，并能熟练完成治疗。

【素质要求】

仪表端庄，服装整洁；解释清楚，交流自然；动作轻柔、正确；关心、爱护患者。

【操作流程】

正压顺序循环治疗技术操作流程见表14－1。

表14－1　正压顺序循环治疗技术操作流程

续表

释疑解惑

一、什么是正压顺序循环疗法？

正压顺序循环疗法属于压力疗法的一种，其设备为气袋式治疗仪。治疗仪以主机从远心端向近心端产生梯度式的压差，从而使静脉血和淋巴液回流，有利于肢体水肿的消退。一次充、排气的周期为12～14s。目前临床上应用广泛，因仪器体积小，操作简便，可在患者家庭中使用。

二、正压顺序循环疗法有哪些治疗作用？

当正压作用于局部肢体时，毛细血管和静脉中的血液以及淋巴管中的淋巴液受到挤压，向压力小的肢体部位流动。正压顺序循环疗法将压力梯度设计为从远心端向近心端依次进行，即可使外周淤积的血液、淋巴液向中心回流。随着局部毛细血管和淋巴管的排空，组织水肿的液体回流到血管、淋巴管的数量相对增加，使局部水肿减轻。

（1）提高组织液静水压，迫使静脉血和淋巴液回流。人体组织液静水压正常值约为1．33kPa，肢体加压时，经组织间压力传导，组织液静水压可提高到6．67kPa以上，以产生克服毛细血管内压及组织间胶体渗透压的作用，从而促进组织间液向静脉及淋巴管内回流。同时套在肢体上的气囊，由远心端向近心端序贯充气及排气产生挤压、放松的效果，这种压力由远心端向近心端产生梯度式的压差，从而使静脉血和淋巴液回流，有利于肢体水肿的消退。

（2）增加纤溶系统的活性。目前研究显示，使用正压顺序循环疗法治疗可增加纤溶系统的活性，刺激内源性纤维蛋白溶解活性。其机制可能是减少纤溶酶原活化素抑制因子－1（PAI－1），使组织型纤溶酶原活化素的活性增加所致。

（3）当压力在15～25mmHg（1mmHg＝0．133kPa）时，瘢痕血管供血减少，导致局部缺氧，使成纤维细胞、胶原细胞和基质的增生受到抑制，从而使螺旋状胶原纤维重新排列，组织中二氧化碳分压上升、氧分压下降、血管数量减少、管腔变窄、内皮细胞变性、核破碎等，造成组织缺血。局部血清中抑制胶原纤维的α－M球蛋白减少，有利于胶原酶的出现，从而破坏胶原纤维。同时，缺血后合成黏多糖的酶减少，水肿减轻，减少了黏多糖的沉积与合成，使胶原生成减少，在缺氧状态下承担细胞氧化功能的线粒体肿胀、空泡化，使成纤维细胞增生受阻，产生胶原纤维的能力大减，从而抑制瘢痕的生长。

有研究显示，使用正压顺序循环疗法治疗后可使下肢静脉排血量显著增加，血流速度增加至（77±35）%，在充气加压期间血流速度有短暂时间为零，提示静脉排空良好。治疗后血液中纤维蛋白降解产物和纤维蛋白原降解产物显著增加，复合物也显著增加，而优球蛋白溶解时间明显缩短，PAI－1也减少，股静脉血流量明显增加，停用后上述结果迅速恢复到原来水平。有一组研究数据显示，在预防术后静脉血栓形成方面本疗法与低分子肝素的预防效果相近。

三、正压顺序循环疗法的治疗设备有哪些？

正压顺序循环治疗仪（图14－1）由主机（气泵和控制系统）、导气管道和上、下肢气套囊三部分组成。根据型号不同，目前厂家生产的有4～12腔不等的气袋治疗仪，每腔压力为0～180mmHg可调，采用梯度加压的工作方式，可作用于上、下肢。腔的数量越多，分级加压层次越多，对于逐级加压越有利。每腔压力可单独设定，如遇伤口处不宜加压，可设定该处“零”压力以跳过此处，套筒坚固耐用，内有衬垫，方便拆洗。并且有些设备可选配髋部套筒，同时可选择多种工作模式，单独设定各气套囊充气的顺序及压力，既可完成由远心端向近心端的顺序循环加压治疗，必要时也可完成由近心端向远心端的反向顺序循环加压治疗。对一些以改善末梢循环为目的的治疗，也可选用组合正向与反向加压交替的治疗模式。

图14－1　正压顺序循环治疗仪的构成

知识拓展

一、什么是皮肤表面压力疗法？

皮肤表面压力疗法具有相当悠久的历史。早在1607年，Fabricine就提出持续对手瘢痕加压可促进手功能的恢复；1968年，Larson等开始应用压力疗法治疗烧伤后瘢痕，取得了良好的临床效果。从此以后，压力疗法作为一种简单有效的瘢痕治疗方法，被人们广泛应用。随着制作工艺及材料的不断改进，压力疗法也得到了很大发展，目前主要实施的方法如下。

1．单纯穿戴弹力绷带、弹力套或弹力衣　这是目前应用最为广泛的一种方法。

弹力绷带是一种具有弹力的纤维织物，主要用于四肢，使用时应先从远端开始，超过瘢痕边缘达正常皮肤；弹力套或弹力衣的原材料一般是珠罗纱立体织物，可按照瘢痕的部位和形状制成相应的大小和形状，并缝制而成。

2．弹力绷带、弹力套或弹力衣内衬硅凝胶膜　近年来，硅凝胶膜在烧伤后瘢痕防治中的应用受到越来越多的重视，虽然硅凝胶膜防治瘢痕的作用机制还不明确，但长期的临床应用证明，硅凝胶膜适用于任何年龄、任何部位的瘢痕，疗效确切，且使用简单，并发症少。国内研究发现采用联合硅凝胶法效果最佳。内衬硅凝胶膜具有以下优点：①增加局部的压力；②可保护薄嫩的瘢痕皮肤及减轻骨突受压；③协同硅凝胶膜的作用，综合措施治疗瘢痕，效果更好。

另外，特别强调的是，它们与支架和矫形器配合，可应用于特殊部位并提高疗效。支架和矫形器主要由热塑板材和各种钢支条制成，应用支架和矫形器最主要的目的并不是抑制瘢痕生长，而是防止瘢痕挛缩引起的继发畸形，包括眼睑、外耳、面部、颈部、手部等特殊部位都有相应的特殊矫形器配合应用，以提高临床疗效。

二、皮肤表面压力疗法的治疗作用有哪些？

虽然压力疗法用于治疗烧伤后瘢痕已经有很长的历史，其疗效也确实可靠，但作用机制却还不是十分清楚。综合目前的文献报道，压力疗法对瘢痕治疗作用的关键在于通过持续加压使局部的毛细血管受压萎缩、数量减少、内皮细胞破碎等，从而造成瘢痕组织局部的缺血、缺氧。缺血、缺氧又可导致下面一系列变化。①细胞内线粒体形态发生改变，如肿胀、空泡变性等，功能减退甚至消失，导致成纤维细胞增殖及合成胶原等细胞外基质障碍。②肌成纤维细胞发生退行性变，释放出的溶酶体酶水解包绕在胶原结节外的异常黏多糖，促进胶原酶水解胶原结节，从而使螺旋状胶原变为平行排列。③局部α－M球蛋白减少，对胶原酶的抑制作用减弱。④合成黏多糖所需的酶减少。另外，加压可减轻局部的水肿，减弱葡萄糖氨基淀粉酶的水合作用，减少了黏多糖的沉积与合成，也可抑制瘢痕的增生。

三、操作常规是什么？

（1）使用时机：压力疗法应用得越早疗效则越好，应在创面愈合后、瘢痕形成之前就开始应用，待瘢痕形成后再应用则疗效较差。初愈的创面皮肤较嫩，易起水疱，内层应敷两层纱布后再戴弹力套，平铺后尼龙搭扣黏合加压。

（2）适当的压力：为达到理想的疗效要有足够的、适当的压力，压力应持续保持在10～25mmHg。压力过低疗效不明显，过高则引起患者的不适，重则会造成局部静脉回流受阻、组织水肿，甚至发生缺血、坏死。

（3）持续加压有两方面的含义，一是指不间断加压，每天最好加压24h，若需间断时每次不超过半小时；二是指长时间加压，最少3～6个月。

（4）特殊部位的处理，如皮肤薄嫩处及骨突处应加软衬垫，以防止皮肤破溃；皮肤凹陷处应给予必要的充填，以使压力均匀地达到各处；对于中空或易变形的部位，如鼻背瘢痕和外耳瘢痕，加压时应给予必要的支撑和充填，以免造成或加重畸形。

（5）压力治疗需要较长的时间，不少患者会失去耐心和信心，因此要做好充足的解释工作，必要时可向其介绍成功案例的治疗前、后对照资料，以提高其信心。

（6）压力衣的制作：①测量尺寸：压力衣需要度身定做，测量极为重要。用皮尺准确测量瘢痕部位的肢体周径，压力衣覆盖部位的长、宽等。②裁剪纸样：根据测量实际值，先用纸裁剪成纸样；为了避免无瘢痕的凸起处过分受压，可在相应部位挖洞；纸样剪裁后再作适当调整。③取料：根据前述压力确定方法，计算需要的合成弹力纤维布的尺寸，当然要留有余地，供锁边缝制用。取料制作时所需要的尺寸应比实际测量的尺寸要小，其关系可用公式L＝X／（1＋n%）表示。其中，X表示实际测量值；L表示产生一定应力所需要的计算值；n%表示应力百分比。如成人在额部、枕部面罩所需应力为5%～10%，头套则为15%～20%，而儿童在头部则不能施压，应力为零。④缝制：材料取舍适当后，紧接着是锁边及缝制，需要锁边机及手控或电控衣车。人体常用的制成品有面罩、头套、手套、夹克－拉格伦（Jacket－Raglan）式长袖、裤袜、三角短裤、背心等。⑤试穿、调整：压力衣做好后，应让患者试穿，检查是否合身，必要时再作调整。试穿时应询问受试者有无受压感，是否影响原关节活动范围，局部皮肤组织的血运情况。应教会患者正确穿戴方法。还需要压力垫者，告诉患者两者应如何配套使用，应明确告诉患者压力衣所起的作用。为了方便患者清洁、洗涤，一般同一规格至少应做两套，交替使用，穿戴一段时间后，由于张力逐渐降低，应给予更换。

四、临床上主要应用在哪些方面？

在早期肉芽创面期和深度烧伤创面愈合后尚未形成瘢痕之前即开始治疗；在不影响肢体远端血运及患者可耐受的情况下，压力越大越好。

1．适应证　主要适用于大面积增生性瘢痕的治疗，瘢痕疙瘩手术或放疗后的辅助治疗。

2．禁忌证　禁忌证是创面感染未愈合。需要说明的是，压力疗法并不是治疗烧伤后瘢痕的唯一有效疗法，更不能取代手术治疗。对烧伤后的瘢痕，应采取包括手术、功能锻炼及其他物理疗法等在内的综合治疗措施。